Bittskader og infeksjon
Anbefaling
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med overfladiske bittskader bør ikke gis profylaktisk antibiotikabehandling.
Pasienter med dyp bittskade (gjennom hele dermis) og pasienter med middels dyp bittskade (ned i dermis) men med høy risiko for sårinfeksjon (se «Praktisk»), bør gis profylaktisk antibiotikabehandling.
Pasienter med infeksjon i bittsår bør behandles med antibiotika.
Infeksjon med rikelig puss og abscessdannelse etter bitt av hund/katt behandles som ved menneskebitt.
Antibiotikabehandling
Anbefalt behandlingsvarighet ved profylaktisk antibiotikabehandling: 3 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet ved behandling av infeksjon i bittsår: 7 døgn.
Standardbehandling - Ved bitt av hund/katt - voksne
- Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Standardbehandling - Ved bitt av hund/katt - barn
- Fenoksymetylpenicillin oral 15 mg/kg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Standardbehandling - Ved bitt av menneske - voksne og barn > 40 kg
- Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4
- + Dikloksacillin oral 500 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Dikloksacillin, Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Dikloksacillin, Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Standardbehandling - Ved bitt av menneske - barn > 20 kg
- Fenoksymetylpenicillin oral 15 mg/kg x 4
- + Dikloksacillin oral 250 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Dikloksacillin, Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Dikloksacillin, Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Standardbehandling - Ved bitt av menneske - barn < 20 kg
- Amoksicillin og klavulansyre oral 20/2,85 mg/kg x 3 - mikstur
Spesielle hensyn
Amming
Amoksicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Amoksicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Amoksicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Penicillin bivirkning
Amoksicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved infeksjon og penicillinallergi eller manglende terapirespons: voksne
- Sulfametoksazol og trimetoprim oral 800/160 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Ved infeksjon og penicillinallergi eller manglende terapirespons: barn 20 – 40 kg
- Sulfametoksazol og trimetoprim oral 400/80 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Ved infeksjon og penicillinallergi eller manglende terapirespons: barn < 20 kg
- Sulfametoksazol og trimetoprim oral 20/4 mg/kg x 2 - mikstur, dette tilsvarer 0,5 ml/kg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Annen behandling
Sårstell
- Rengjør hudoverflaten med såpe og vann, og spyl dypere sår og underliggende vev med isotont saltvann eller springvann.
- Revisjon/fjerning av dødt vev utføres ved alle bittskader.
- Eksplorer såret grundig for å utelukke skade på dypere strukturer og fjern eventuelle fremmedlegemer. Sår på hånd kan være dypere enn antatt fordi lagene forskyver seg med bevegelse av fingre og håndledd
Suturering
- Bittsår på hender eller føtter må aldri primærsutureres.
- Bittsår i ansikt kan primærsutureres opp mot ett døgn etter skaden, med samtidig antibiotikaprofylakse.
- Bittsår på andre steder kan primærsutureres hvis såret er under 8-12 timer gammelt.
- Bruk enkle avbrutte ikke-resorberbare suturer som kan fjernes.
Vaksine/profylakse
- Gi boosterdose tetanustoksoid hvis det er mer enn fem år siden siste vaksinasjon.
- Vurder rabies-profylakse etter hundebitt i områder med kjent forekomst av rabies.
- Vurder posteksponeringsprofylakse mot hepatitt B og HIV ved menneskebitt av person i risikogruppe.
Immobilisering og høyt leie av skadet ekstremitet
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Definisjoner
- Bakteriell infeksjon etter bitt fra dyr eller menneske.
- ICPC-2: S11 og S13
Symptomer og funn
- Skadegrad varierer fra overfladisk hudavskrapning til dypere merker etter tenner, eller dypere sår med forskjellige grader av vevsødeleggelse:
-
- Overfladisk (kun epidermis)
- Middels dyp (delvis gjennom dermis, ikke ned i subkutant vev/muskulatur)
- Dyp/fullhudsskade (gjennom dermis og/eller affeksjon av underliggende strukturer)
- Tegn til infeksjon vil først bli synlig etter mer enn åtte timer:
- Cellulitt med illeluktende sekresjon
- Lymfangitt
- Risikofaktorer for infeksjon og/eller økt risiko for alvorlig infeksjon
-
- Sårfaktorer
- Dyp skade
- Punksjonsskader med liten åpning (bitt eller klor av katt)
- Sår på hånd/fot
- Katte- og menneskebitt
- Bittsår som er suturert
- Leddnære bittskader, spesielt nær proteseledd
- Pasientfaktorer
- Eldre og små barn
- Personer med skadelig bruk av rusmidler
- Immunsvekkede og immunsupprimerte pasienter
- Sårfaktorer
Supplerende undersøkelser
- Prøve fra såret til bakteriologisk undersøkelse dersom det foreligger tegn til infeksjon.
- Bildediagnostikk utføres ved mistanke om fremmedlegeme (tannfragmenter) eller affeksjon av knokkel eller ledd.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Kontroll ett døgn etter første besøk for å vurdere behandlingsrespons
- Innleggelse ved økende smerter, illeluktende sekresjon, utvikling av cellulitt eller lymfangitt
- Dype bittskader i hender med skade inn til sener, ledd- og beinvev kan gi alvorlige infeksjoner med vevsskade og trenger rask behandling på sykehus.
- Menneskebitt på hender kan også skyldes knyttneveslag mot tenner og alvorlighetsgrad må ikke undervurderes selv om sårene er små.
- Katteklorfeber (en sjelden tilstand hos små barn etter klor/bitt fra kattunger) er som oftest selvbegrensende, se Smittevernhåndboka.
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Bittskader kan føre til svært alvorlige infeksjoner. Dype punksjonssår og bittskader på hånd gir økt risiko for infeksjon (Tabaka et al., 2015). Indirekte bittskader etter knyttneveslag mot tenner i motstanders munn kan være spesielt alvorlige hvis sårskaden går ned til sener, ledd eller bein – såkalt clenched fist injury (Rothe et al, 2015).
Etiologi
Tall fra Oslo legevakt viser at hundebitt var vanligste kontaktårsak for bittskade med 76 % mens kattebitt utgjorde 17 %. Menneskebitt utgjorde en mindre andel (Dahl, 1998). Bittskader utgjør 1-2 % av henvendelser til legevakt i USA (Looke et al., 2015). Mens 30-50% av alle kattebitt og katteklor fører til infeksjon, vil 2-25% av hundebitt og 20-25 % av menneskebitt føre til infeksjon (Rothe et al 2015).
Blandingsinfeksjoner med aerobe og anaerobe bakterier er vanlig ved alle bittskader, mens rent anaerobe infeksjoner forekommer sjelden. De vanligste mikrobene som årsak til infeksjon etter hundebitt er Pasteurella canis, streptokokker og gule stafylokokker. Ved kattebitt er de vanligste mikrobene Pasteurella multocida, streptokokker og stafylokker (spesielt S. epidermidis, sjeldnere gule stafylokokker). Capnocytophaga canimorsus kan forekomme, særlig etter hundebitt. De vanligste mikrobene som årsak til infeksjon etter menneskebitt er streptokokker, gule stafylokker og Eikenella corrodens (Talan et al., 1999; Abrahamian et al., 2011).
Nytte av antibiotika
Evidens på effekt av antibiotikaprofylakse er usikker og av lav kvalitet (Cui et al, 2025). Anbefalinger om profylakse er derfor basert på effekt i små randomiserte kontrollerte studier (Medeiros et al., 2001; Quinn et al., 2010; Zubowicz et al., 1991), men også mikrobiologiske studier (Thomas et al., 2011; Abrahamian et al., 2011). Bruk av antibiotikaprofylakse ved bittskader på hånd antas å redusere infeksjonsraten (Medeiros et al., 2001). I en observasjonsstudie av personer med hundebitt, ble infeksjonsraten funnet å være den samme uavhengig av antibiotikaprofylakse, men økt ved punktsår og sår som ble lukket primært (Tabaka et al., 2015).
Valg av antibiotika
Med unntak av ulike stammer av gule stafylokokker og enkelte anaerober er de vanligste bakteriene som forårsaker infeksjon etter bittskade følsomme for fenoksymetylpenicillin. Ved infeksjoner etter menneskebitt ses hyppigere gule stafylokokker enn etter hunde- og kattebitt (Merriam et al., 2003; Yaqub et al., 2004; Talan et al., 2003), og det anbefales derfor tillegg av et penicillinasestabilt middel.
For å unngå to miksturer hos små barn, anbefales amoksicillin-klavulansyre ved infeksjon etter menneskebitt hos barn under 20 kg (Stevens et al., 2014). Ved penicillinallergi vil trimetoprim og sulfametoksazol dekke for de vanligste mikrobene, inkludert Pasteurella multocida som er aktuelt ved kattebitt.
Referanser
