Sårinfeksjon
Anbefaling
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med lettgradig sårinfeksjon (se «Praktisk») behandles med lokale tiltak uten antibiotika, se «Annen behandling».
Utbredt lokal sårinfeksjon eller sårinfeksjon med påvirket allmenntilstand, bør behandles med systemisk antibiotika.
Ved infisert sår i munnhulen, se «Behandlingsalternativer» under. Ved infeksjon i bittsår og infeksjon i brannsår, se egne anbefalinger.
Flukloksacillin mikstur er nylig kommet på markedet og er et gunstig alternativ for barn < 20 kg som ikke kan svelge tabletter. Dosering er 10 mg/kg x 4.
(alternativet med flukloksacillin vil bli lagt til i listen nedenfor snarlig, men oppdatering av nettsiden er noe forsinket pga. teknisk utvikling og sommerferieavvikling)
Antibiotikabehandling
Anbefalt behandlingsvarighet ved sårinfeksjon i munnhule: 7 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet ved øvrige sårinfeksjoner: 5 døgn.
Standardbehandling - Voksne og barn > 40 kg
- Dikloksacillin oral 500 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Dikloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Dikloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Dikloksacillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Dikloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Dikloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Standardbehandling - Barn 20-40 kg
- Dikloksacillin oral 250 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Dikloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Dikloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Dikloksacillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Dikloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Dikloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Standardbehandling - Barn < 20 kg
- Klindamycin oral 5 mg/kg x 3 - mikstur
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Behandlingsalternativer
Ved penicillinallergi: voksne og barn > 30 kg
- Klindamycin oral 150 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved penicillinallergi: barn < 30 kg
- Klindamycin oral 5 mg/kg x 3 - mikstur
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved sårinfeksjon i munnhule: voksne
- Fenoksymetylpenicillin oral 660 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Annen behandling
- Fjern bandasje og kirurgisk tape
- Fjern eventuelle overfladiske suturer
- Eksplorer såret for fremmedlegemer, pusslommer eller skader inn i dypere strukturer som bein, ledd, sener, arterier, nerver
- Fjern ev. fremmedlegemer og devitalisert vev
- Rens og spyl såret med rikelig isotont saltvann eller springvann. Desinfiserende væsker, slik som klorheksidin, brukes ikke til rensing og rengjøring i selve såret, men kan brukes på huden rundt såret for desinfeksjon
- Lukning av såret eller sekundær tilheling vurderes når infeksjonen er borte.
- «Bomskudd» bør incideres da de ofte gir dypere abscesser som ikke alltid gir fluktuasjon på overflaten.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Definisjoner
- Bakteriell infeksjon i traumatisk eller kirurgisk sår.
- ICPC-2: S11
Ved infeksjon i kroniske, venøse leggsår eller diabetisk fotsår, se egne anbefalinger.
Symptomer og funn
- Sårinfeksjon defineres som erytemsone med diameter > 2 cm
- Eventuelt lokal hevelse, indurasjon, smertefull palpasjon eller puss.
- Allergisk reaksjon på plaster kan gi rubor. Små, enkle sting-pustler er oftest sterile. Dette er ikke tegn på infeksjon.
- Lettgradig sårinfeksjon:
- erytem/hevelse < 3 - 5 cm i diameter
- ingen feber, allmennsymptomer, lymfangitt eller lymfadenitt
- Tegn på mer alvorlig infeksjon:
- Erytem/hevelse > 5 cm i diameter
- lokal lymfangitt og/eller lymfadenitt
- påvirket allmenntilstand og feber
- dyp infeksjon, omfattende vevsødeleggelse, mistanke om spredning til bein, ledd eller sener/seneskjeder
- .
Supplerende undersøkelser
- Ved klinisk mistanke om antibiotikakrevende infeksjon anbefales innsending av sårprøve til mikrobiologisk dyrkning fra sårkant etter at puss er vasket bort med vann eller saltvann.
- Røntgen/ultralyd: Ved mistanke om gjensittende fremmedlegeme kan røntgenundersøkelse være nyttig, ev. ultralyd/MR ved ikke-røntgentett materiale som plast eller tre.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Vær oppmerksom på eventuelle tegn til nekrotiserende bløtvevsinfeksjon, slik som akutt debut, rask utvikling, uforholdsmessig sterk smerte, inhomogen rødme og allmennpåvirkning.
- Ved tegn på alvorlig sårinfeksjon henvises pasienten umiddelbart til sykehus for vurdering.
- Ved tvil om antibiotikabehandling er nødvendig, kan et godt alternativ være grundig revisjon og rengjøring av sårinfeksjonen (se Annen behandling) med ny kontroll av såret etter 24-48 timer.
Differensialdiagnoser
- Små, enkle stingpustler (ikke infeksjon)
- Infeksjon i bittsår (egen anbefaling)
- Nekrotiserende bløtdelsinfeksjon
- Brannskade og infeksjon (egen anbefaling)
- Cellulitt (egen anbefaling)
- Erysipelas (egen anbefaling)
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Etiologi
Infeksjonsfrekvens ved traumatiske sår i allmennpraksis/legevakt er 2,6 - 9 % (Steen, 2017). Infeksjon skyldes oftest gule stafylokokker eller streptokokker, mens andre bakterietyper ved akutte infeksjoner er sjeldne.
Nytte av antibiotika
Lettgradige sårinfeksjoner kan spontanhelbredes, støttet av adekvat sårstell. Ved utbredt lokal sårinfeksjon eller sårinfeksjon med påvirket allmenntilstand vil antibiotika redusere sykdomsforløp og redusere risiko for progresjon til alvorlig systemisk infeksjon.
Valg av antibiotika
I et mindre materiale fra Bergen legevakt var frekvensen av klinisk relevant infeksjon 4 %. Det var oftest oppvekst av gule stafylokokker i disse suturerte sårskadene, og de fleste var penicillinresistente (Brudvik et al et al., 2015). Det anbefales derfor antibiotikaprofylakse som er virksom mot penicillinresistente gule stafylokokker. Flukloksacillin mikstur er et godt valg for barn under 20 kg, men på grunn av høy pris er klindamycin beholdt som alternativ.
Sårinfeksjon i munnhule skyldes oftest den intraorale bakteriefloraen. Den er følsom for vanlig penicillin.
Bruk av lokale antibiotika (salve/krem) anbefales ikke, verken som profylakse eller ved infeksjon, grunnet usikker klinisk effekt, fare for resistensutvikling, allergisk dermatitt (Saco et al., 2015) og forsinket sårtilheling (Wang et al.; 2021)
Referanser
