Vulvovaginal candida

Målsetting/indikasjon: Riktig diagnostikk før behandling for å redusere overbehandling for antatt soppinfeksjon.

Diagnostisere og gi riktig behandling av kronisk residiverende vulvovaginal candida.

1. Akuttbehandling av vaginal candidainfeksjon

De ulike imidazolpreparatene og de ulike doseringene er like effektive. Lokalbehandling er førstevalg, men kan gi irritasjon av slimhinne ved langvarig bruk. Peroral behandling er likeverdig, men kan gi kvalme, hodepine, abdominalsmerter og i sjeldne tilfeller leveraffeksjon. Ekonazol kan påvirke kondomgummi.

Alternativ 1 - lokalbehandling:

Klotrimazol vagitorie 500 mg som engangsdose A

eller

Klotrimazol vagitorier 100 mg  2x1 i 3 kvelder A

eller

Klotrimazol vagitorier 100 mg  1x1 i 6 kvelder A

eller

Ekonazol vagitorie 150 mg 1x1, 1-3 kvelder A

Eventuelt også

Imidazol krem x 2-3 i 1-2 uker (labia, perineum- og perianalområdet) A

Ved plagsom kløe kan kombinasjon med hydrokortisonkrem være indisert. Behandlingstiden varierer etter preparat.

Alternativ 2 - peroral behandling:

Flukonazol kapsel 150 mg som engangsdose A

Gravide og ammende:

Det er økt risiko for candidainfeksjon i svangerskap. Infeksjon under fødsel kan smitte barnet i fødselskanalen, men er ufarlig for den nyfødte. Cytolytisk vaginose er også hyppigere ved graviditet.
Behandling:
Klotrimazol vagitorier 100 mg  1 x 1 i 6 kvelder A
Fluconazol skal kun brukes i svangerskap på streng indikasjon. Behandling utover to uker anbefales ikke.

2. Kronisk residiverende candididiasis

Residiv av vulvovaginal candida behandles primært som akutt, se over. 

Ved manglende symptomkontroll og minst fire dokumenterte episoder per år kan et av følgende alternativer prøves i inntil 6 måneder. Ingen av alternativene er bedre dokumentert enn andre.

Behandlingen individualiseres etter hvor hyppig residivene opptrer. 

Alternativ 1 - lokalbehandling:

Imidazol vagitorie 500 mg per uke eller per måned ved menstruasjonstidspunkt. B

Alternativ 2 - peroral behandling:

For initial symptomkontroll kan Fluconazol 100-150 mg kapsler gis dag 1, 4 og 7.

Deretter

Fluconazol kapsel 100-150 mg en gang per uke B

eller

Fluconazol 100 -150 mg en gang per måned ved menstruasjonstidspunkt B

Etter to doser kan behandlingseffekt kontrolleres med klinisk undersøkelse og dyrkningsprøve.

Langtidsbehandling reduserer tilbakevendende symptomer under behandlingen, men langtidseffekt etter avsluttet behandling er vanskelig å oppnå.

Soppinfeksjon i skjeden.

IPCP-koder:Vulvovaginal candida X72

Infeksjon med ulike gjærsopper, hovedsakelig Candida albicans (85-90 %) eventuelt Candida glabrata. Livstidsinsidens er 50-75 % og prevalens 5-15 %.

Candida albicans tilhører normalfloraen og kvinnen kan være kolonisert i skjeden uten å ha symptomer.

Det er overhyppighet av tilstanden hos kvinner ved seksuell debut, under graviditet, ved diabetes mellitus, immunsuppresjon og etter antibiotikabehandling.

Akutt vulvovaginal candida

Kløe, svie, dysuri, dyspareuni og hvitlig, klumpet eller vanntynn utflod.

Symptomene er lite spesifikke, bare 30 % av kvinner som behandler seg selv med soppmidler har en soppinfeksjon.

For å redusere overbehandling bør kvinner med symptomer tilbys gynekologisk undersøkelse og mikroskopi.

Ved undersøkelse kan man se klumpete utflod og injisert slimhinne, eventuelt med hvitt belegg.

Kronisk residiverende vulvovaginal candida

Residiverende infeksjon kan gi samleiesmerter, vulvovaginale smerter og svie i underlivet, uten typisk kløe.

Soppen sitter dypt i epitelet, og kan være vanskelig å påvise i mikroskopisk.

Dyrking er indisert hvis negativ mikroskopi. Transportpinnen gnis kraftig mot slimhinnen.

Ved fortsatt mistanke om kronisk infeksjon og negativ dyrking, kan pasienten selv ta 3-4 dyrkingsprøver hjemme for laboratorieanalyse.

Kronisk residiverende vulvovaginal candidainfeksjon må alltid utelukkes ved kroniske vulvovaginale smertetilstander.

Ta litt utflod på et pH-papir og litt utflod på et objektglass til mikroskopi. 

pH er oftest 3,5-4,5. Candida kan også finnes ved pH >4,5 og i blant sammen med bakteriell vaginose.

Mikroskopi av utflod blandet med 10-20 % KOH gir et karakteristisk bilde, men krever noe erfaring. Ved tvil om diagnosen og ved residiv kan dyrkningsprøve sendes på Stuarts medium. 

Ved behandlingssvikt  bør det tas prøve til dyrkning og resistensbestemmelse (imidazolresistens forekommer ved andre candida species, f.eks. C glabrata)

• Cytolytisk vaginose:

  Økt vaginal utflod grunnet overproduksjon av melkesyrebakterier på grunn av høyt østrogennivå, oftest hos unge kvinner og gravide.

  Kan gi symptomer som likner på akutt vaginal candidainfeksjon, men uten påvisning av sopp.

  Det er viktig å skille tilstanden fra vulvovaginal candidiasis for å forhindre unødvendig sopp- og antibiotikabehandling.

  Mikroskopi av våtutstryk viser et teppe av laktobaciller. Epitelcellene er delvis lysert, det er sparsomt med leukocytter og det ses ingen candida.

   

  Pasienten beroliges med at plagene skyldes for mye av de gode melkesyrebakteriene.

  Ved uttalte plager kan tilstanden behandles med vaginal skylling med bikarbonatløsning. 

Asymptomatisk partner skal ikke behandles. Det er ikke dokumentert effekt av probiotika (lactobasillus/melkesyre) per oralt, heller ikke ved antibiotikaassosiert vulvovaginitt.

Kronisk vulvitt behandles symptomatisk med kløedempende (hydroxizin eller antihistamin) og evt. lokale steroider.