Borreliose

Målsetting/indikasjon: Det er ikke indisert å gi antibiotika profylaktisk ved flåttbitt.

Erytema migrans
Voksne:
Fenoksymetylpenicillin 1 g x 4 i 14 dager B
Barn:
Fenoksymetylpenicillin 20 mg/kg x 4 i 14 dager A

Ved penicillinallergi:
Voksne:
Doksycyklin 100 mg x 2 i 14 dager A
Barn:
Azitromycin mikstur 20 mg/kg x 1 første dag + 10 mg/kg x 1 dag 2-5 A

Borrelia artritt, acrodermatitis chronicum atroficans
Voksne:
Doksycyklin 100 mg x 2 i 3 uker B
Barn: < 8 år/25 kg:
Amoksicillin 15 mg/kg x 3 i 3 uker B
> 8 år/25 kg:
Doksycyklin 4 mg/kg x 1 i 3 uker B

Multiple erytema migrans, borrelialymfocytom
Voksne:
Doksycyklin 100 mg x 2 i 2 uker
Barn: < 8 år/25 kg:
Amoksicillin 15 mg/kg x 3 i 2 uker
> 8 år/25 kg:
Doksycyklin 4 mg/kg x 1 i 2 uker

Mistanke om nevroborreliose eller hjerteborreliose
Konferér nevrolog/kardiolog.

Gravide og ammende:

Erytema migrans
Fenoksymetylpenicillin 1,3 g x 4 i 14 dager

Borreliaartritt, acrodermatitis chronicum atroficans:
Amoksicillin 500 mg x 3 i 3 uker

Multiple erytema migrans, borrelialymfocytom:
Amoksicillin 500 mg x 3 i 2 uker

Ved penicillinallergi anbefales doksycyclin 1. trimester og azitromycin i 2. og 3. trimester

Vektorbåren bakterieinfeksjon overført ved skogflåtten Ixodes ricinus

ICPC-koder: S73 (Infestasjon parasitt IKA) / A78 (Infeksjonssykdom IKA)

Infeksjonen skyldes spirocheten Borrelia burgdorferi. Risikoen for lokal infeksjon etter et flåttbitt (Erythema Migrans) anslås til omkring 0,5-2 %, selv om opp til 25 % av flått er bærere av bakterien i noen deler av Norge. Forekomsten av disseminert infeksjon er økende, det meldes rundt 300 tilfeller/år. Særlig kystområdene fra Sørlandet og opp langs vestlandskysten samt begge sider av Oslofjorden er rammet, men flåtten finnes i store deler av landet.

Sykdommen debuterer normalt 3-30 dager etter flåttbittet. Nevroborreliose kan sees inntil 3 måneder etter bittet. Selve bittreaksjonen, som er mindre enn 4 cm i diameter og for­svinner innen en uke, er ikke tegn på borreliose eller erytema migrans. Både larve, nymfe og voksen flått kan overføre smitte. Inntil 50 % av pasienter med borreliose har ikke-erkjent flåttbitt. Flåttbitt skjer oftest tidlig vår og sen høst, men kan forekomme hele året.

Diagnosen stilles ved hjelp av det kliniske bildet. Dette er variert og kan omfatte dermatologiske, nevrologiske, revmatologiske og kardiologiske symptomer.

Hudutslettet erytema migrans (EM) er den vanligste manifestasjonen av borreliainfeksjon. Predileksjonssted er underekstremitetene hos voksne og hodet og halsregionen hos barn, men kan også finnes andre steder på kroppen. Det begynner som et blårødt erytem uten hevelse. Utseendet varierer imidlertid noe, og om mistanken er sterk, skal diagnosen ikke utelukkes på grunn av atypisk utseende (f.eks. sentral rødme eller vesikler). Hvis erytemet progredierer, klarner det ofte opp sentralt og antar en ringform. Erytemet varierer i størrelse og kan bli mer enn 70 cm i diameter. Tynne, røde hudstriper over bryst og rygg kan være EM. Pasienter med EM kan ha ledsagende influensalignende symptomer som uvelhet, tretthet, hodepine og lymfadenopati uten at det er tegn til systemisk infeksjon. Feber er ikke vanlig. Ved proksimale muskelsmerter eller nevralgiske smerter skal man imidlertid være oppmerksom på tidlig nevroborreliose. Inntil 10 % får multiple erytemer. Dette skal tolkes som disseminert sykdom og behandles deretter.

Etter erytema migrans er artritt det vanligste funnet, oftest mono- eller oligoartritt, som uten behandling forsvinner i løpet av en til tre uker for så eventuelt å residivere. I Norge ser man ofte et sykdomsbilde med artralgier i store ledd uten objektive forandringer, og myalgier lokalisert til store muskelgrupper. Ofte er det påfallende ømhet og stølhet etter beskjeden fysisk aktivitet. Det kan også være symptomer fra senefester, sene­skjeder og bursae. Hos mange pasienter fluktuerer symptomene. Muskuloskeletal borreliose, også uten objektiv ledd­hevelse, behandles som artritt.

Viktige symptomer er hodepine, parestesier (radikulitt) og andre nevro­logiske utfall. Av motoriske utfall er facialisparese hyppigst. Tidlig nevroborreliose kan vise seg som meningoradikulitt, såkalt Bannwarths syndrom, med proksimale brennende muskelsmerter i lår, hofter, armer, skuldre eller nakke. Forløpet er oftest subakutt med symptomvarighet på uker til måneder med spontan tilheling. I svært sjeldne tilfeller blir infeksjonen langvarig og kalles da kronisk eller sen nevro­borreliose
– definert ved symptomvarighet over seks måneder. Begrepet Post-lyme-syndrom brukes om vedvarende rest­plager etter adekvat behandlet eller spontan tilhelet nevro­borreliose. Restplager etter adekvat behandlet nevro­borreliose ­responderer ikke på antibiotika.
 

Lymfocytom, acrodermatitt og karditt er sjeldent. Lymfocytom er en rødlig hevelse grunnet borrelia infeksjon, som vanligst kan sees ved brystvorter, og på øreflipp hos barn. Acrodermatitis Chronica Atrophicans er et stasjonært utslett hvor kanten av utslettet ofte er rød og hevet, mens resten av utslettet består av tynn blå-rød hud.

Erytema migrans er en klinisk diagnose som stilles på anamnese og det kliniske bildet. Erytema migrans gir ikke indikasjon for antistoffbestemmelse, fordi man kan påvise antistoffer hos høyst 50 % av pasientene i akuttfasen, og fordi andre tilstander og tidligere eksponering også kan gi positiv reaksjon. CRP og SR er heller ikke indisert. Ved mer alvorlige manifestasjoner vil forhøyede antistoffer som regel kunne påvises, og ved mistanke om andre manifestasjoner av borreliose enn erytema migrans skal serologi undersøkelse utføres. Ved mistanke om nevroborreliose skal pasienten henvises for samtidig antistoffundersøkelse av serum og spinalvæske.

• Ringorm og andre soppdermatoser 
• Kontaktallergi 
• Erysipelas 
• Artritt av andre årsaker 
• Nevrologiske sykdommer

Flåtten fjernes. Det er liten risiko for borreliainfeksjon hvis det har gått mindre enn 12 timer fra flåttbittet. Bruk fingrene og dra flåtten rett ut. En pinsett som tar tak helt inne ved huden kan også benyttes. Prøv å fjern mest mulig av flåtten, men det er ikke farlig om små rester står igjen, de vil falle av etter hvert. Unngå bruk av fett, oljer eller kjemiske stoffer som skal "kvele" flåtten. Det bare vanskeliggjør/forsinker fjerningen. Vask gjerne bittstedet med såpe og legg på litt sårsalve.

Be pasienten se etter erytem i fire uker etter flåttbitt. Ved usikkerhet om det er erytema migrans eller lokal bitt­reaksjon, kan man tegne rundt erytemet og be pasienten komme tilbake etter tre til fem dager, alternativt bruke en
vent-og-se-resept. Det finnes ennå ingen tilgjengelig vaksine mot borreliainfeksjon.

Ved mistanke om nevroborreliose skal pasienten henvises til nevrologisk eller infeksjonsmedisinsk poliklinikk i løpet av få dager. Antistoffprøve skal da tas fra serum og spinalvæske samtidig.

Andre flåttbårne sykdommer er svært sjeldne i Norge, men ved febril sykdom etter flåttbitt må infeksjon (eller co-infeksjon) med TBEV (tickbårent encephalittvirus) eller Anaplasma Phagocytophilium vurderes (antistoffundersøkelse), avhengig av klinisk bilde og området hvor mistenkt infeksjon er ervervet.

Ved ferdsel i flåttrike områder anbefales lange bukser og strømper over buksene/høye støvler. Det er påvist en viss effekt av myggmidler. Etter tur i hage/skog bør man kontrollere seg selv og hverandre for eventuelle flåttbitt. Antibiotikaprofylakse etter flåttbitt er ikke indisert.