Binyreincidentalom

1. Rasjonell avklaring og oppfølging av tilfeldig oppdagede ekspansjoner i binyrene. Målet med utredningen er å:
   1. avklare om det foreligger malignitet.
   2. avdekke overproduksjon av hormoner.
   3. avklare operasjonsindikasjon eller behov for oppfølging.
   4. avklare om det foreligger tilstander som krever særskilt perioperativ håndtering (kortisonsubstitusjon ved kortisolproduserende tumor/alfa-blokkade ved feokromocytom).
2. Anbefaling for utredning av funn av binyrelesjon ved kjent cancersykdom.

Binyreincidentalom: Funn av ekspansjon i binyrene > 1,0 cm i diameter ved billedundersøkelser uten at det foreligger mistanke om binyresykdom eller cancersykdom. Prevalens av binyreincidentalom ved CT undersøkelser er 4 %, men sjelden hos unge (< 1 % ved alder < 30 år, opp til 7 % ved alder > 70 år).

Fordeling av diagnoser ved binyreinsidentalom varierer i ulike populasjoner og er avhengig av indikasjon for CT-undersøkelser og ulike diagnostiske grenser (1).

• Ikke funksjonelle adenomer: 85 % (71–93)
• Subklinisk Cushings syndrom¹: 6,4 % (4,4–8,3)
• Conns syndrom: 0,6 % (0–1,2)
• Binyrebarkcancer: 1,9 % (0,8–3,0)
• Feokromocytom: 3,1 % (1,8–4,3)
• Metastaser: 0,7 % (0–1,4)

Binyreekspansjon funnet ved oppfølging av tidligere kreftsykdom er metastaser i opptil 50 % av tilfellene.

¹ ESE guidelines anbefaler ikke å bruke dette begrepet, men kaller tilstanden nå for autonom kortisolsekresjon.

Anamnese/undersøkelse

• Malignitet i sykehistorien eller malignitetsmistanke?
• Familieanamnese på endokrine tumorer.
• Hypertensjon, anfallsvis/vedvarende: hjertebank, hypertensjon hodepine, angstanfall, svette, blekhet.
• Cushing stigmata som blåmerker, rødmusset ansikt, proksimal myopati, rødlilla striae.
• Kartlegging av tilstander som er assosiert med hyperkortisolisme: osteoporose, type 2 diabetes, fedme eller arteriell hypertensjon.
• Tegn på androgenoverskudd hos kvinner som nyoppstått hirsutisme, androgent hårtap, dyp stemme, og klitorishypertrofi.

Radiologi

CT binyrer er den best validerte metoden ved binyrelesjoner. Vurderingen baseres i hovedsak på tetthet (CT uten kontrast). Momenter som skal vurderes:

• Størrelse, form, avgrensning mot omgivelsene, intern struktur, singulær forandring eller nodulær forstørret binyre, bilaterale funn.
• CT-tetthet («Attenuering») i Houndsfield units (HU)
• ≤ 10 HU: taler for et lipid-rikt adenom og dermed veldig liten sannsynlighet (< 1 %) for at det foreligger en malign lesjon.
• Ved størrelse ≤ 4 cm er det ikke nødvendig med radiologisk oppfølging.
• Ved størrelse > 4 cm er det fortsatt mest sannsynlig en godartet lesjon, men siden gode oppfølgingsstudier mangler kan en ny undersøkelse etter 6–12 måneder vurderes.

• > 10 HU:
• Oppfølging med CT kontrastundersøkelse eller FDG-PET/CT anbefales med mindre det foreligger operasjonsindikasjon.
  CT-kontrastundersøkelse og beregning av kontrast utvasking²:
• Høy utvasking, dvs. > 60 % absolutt utvasking eller > 40 % relativ utvasking etter 10-15 min.: Benign lesjon sannsynlig (unntak: hepatocellulære carcinomer, nyrecarcinomer, feokromocytomer).
• Lav utvasking: Vurder kirurgi, spesielt hvis det foreligger stor tumor, uregelmessig form, uskarp avgrensning, inhomogenitet. Dersom man avstår fra kirurgi anbefales kort oppfølgingsintervall (ca. 2 mnd.) eller FDG-PET/CT.

• MR: Signalintensitet med «chemical shift» teknikk kan være et alternativ. Oppfølgingsalgoritmene ved MR er ikke like godt validert som ved CT. Oppfølgingsundersøkelser bør gjennomføres med samme modalitet som primærundersøkelsen.

Om lesjonen ikke sikkert kan klassifiseres som godartet må kirurgi vurderes. Biopsi har ingen nytte ved mistenkt binyrebarkcancer da man ikke kan sikkert skille karsinom fra adenom. Ved annen kreftsykdom eller sterk mistanke om metastase, se avsnittet «Funn av binyrelesjon ved kjent cancersykdom».

Blodprøver

Generelle prøver: Hb, leukocytter, trombocytter, natrium, kalium, glukose, HbA1c, ALAT, ALP, kreatinin.

• Hormonprøver:
• Metanefrin³ og Normetanefrin³ (lesjoner med tetthet < 10HU er ekstremt sjeldent feokromocytom). Det anbefales å måle metanefriner med LC-MSMS teknologi.
• Ved hypertensjon - Aldosteron og Renin³
• ACTH³, Kortisol
• Lav terskel for Kort Dexametason hemningstest
• Ved store adenomer, høy tetthet på CT ( > 10 HU), nyoppstått hirsutisme, virilisering hos kvinner eller inhomogen internstruktur mål også DHEA-S
• Ved nyoppstått hirsutisme, virilisering og/eller ved bilaterale funn mål 17-OH progesteron, testosteron, SHBG i plasma.

Kort Dexametason hemningstest⁴

Indikasjon:

• Hos pasienter med mistenkt Cushings syndrom.
• Mistenkt autonom kortisolsekresjon pga. Type 2 diabetes, osteoporose eller arteriell hypertensjon i ung alder eller som er vanskelig regulerbar; lav ACTH.

ESE guidelines (2) definerer testresultat ved adrenale insidentalomer slik:

• ≤50nmol/L: autonom kortisolsekresjon er utelukket.
• >50 og ≤138nmol/L: mulig autonom kortisolsekresjon.
• >138nmol/L: autonom kortisolsekresjon.

For videre kartlegging av kortisolproduksjon ved positiv test kan 24-t urin-cortisol og kortisol i spytt kl. 23 vurderes.

² For beregning se ref. (2) avsnitt 2.3.

³ Metanefriner, ACTH og renin tas på EDTA-glass og fryses, se laboratoriehåndbok.

⁴ ESE guidelines anbefaler at dette gjøres på alle pasienter med binyreincidentalom pga. høy forekomst av autonom kortisolproduksjon (10 %). De anbefaler videre at en ikke legger vekt på nivå av ACTH. Vi mener det mangler data for denne anbefalingen.

Endokrinologisk oppfølging

• Adenomer med benigne radiologiske karakteristika og uten kliniske eller biokjemiske tegn til hormonoverproduksjon trenger ikke videre kontroller.
• Utvikling av hyperaldosteronisme eller manifest Cushings syndrom er sjeldent. Retesting anbefales derfor bare ved endring i klinikk og økende klinisk mistanke.

Indikasjon for adrenalektomi

• Mistanke om primær binyrecancer (sterk indikasjon).
• Solitære metastaser (indikasjon vurderes av onkolog).
• Mistanke om malign lesjon på bakgrunn av radiologiske kriterier.
• Endokrint aktive adenomer:
• Feokromocytom.
• Primær hyperaldosteronisme.
• Autonom kortisolsekresjon: Dersom det foreligger minst to assosierte tilstander (diabetes type 2, arteriell hypertensjon, fedme eller osteoporose) og minst en av dem er vanskelig å kontrollere.
• Ved mulig autonom kortisolsekresjon ( > 50 and ≤138nmol/L) er nytten av kirurgi usikker. Yngre alder trekker i retning av å vurdere kirurgi.

Funn av binyrelesjon ved kjent cancersykdom

• Det behøves ingen ytterligere bildediagnostikk om det foreligger CT uten kontrast med typiske funn for benigne lesjoner med tetthet ≤ 10 HU og homogen struktur.
• Feokromocytom må utelukkes: Mål p-metanefrin og p-normetanefrin.
• Vurder FDG-PET/CT om benignitetskriterier ikke er oppfylt. CT med kontrast og beregning av utvasking kan være et alternativ.
• Biopsi kan være indisert, om dette får konsekvenser for behandlingen. (Feokromocytom må alltid utelukkes før biopsi).
• Foreligger det store, bilaterale tumormasser må binyrebarksvikt utelukkes, f. eks. ved morgenkortisol eller synachten-test.