Antibiotikaprofylakse ved traumatiske sår og småkirurgi
Anbefaling
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for antibiotikaprofylakse
Rutinemessig antibiotikaprofylakse ved ukompliserte sår anbefales ikke.
Ved småkirurgi hos personer med nedsatt immunforsvar kan antibiotikaprofylakse overveies dersom infeksjonsrisiko vurderes som spesielt stor.
Ved traumatiske sårskader med økt risiko for infeksjon kan antibiotikaprofylakse overveies ut fra en totalvurdering av risikofaktorene (se «Praktisk»). Også ved sårskader med affeksjon av bein, ledd eller sener bør antibiotikaprofylakse overveies.
Antibiotikabehandling
Anbefalt behandlingsvarighet: 2 døgn
Standardbehandling - Voksne og barn > 40 kg
- Dikloksacillin oral 500 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Dikloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Dikloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Dikloksacillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Dikloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Dikloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Standardbehandling - Barn 20-40 kg
- Dikloksacillin oral 250 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Dikloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Dikloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Dikloksacillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Dikloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Dikloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Standardbehandling - Barn < 20 kg
- Klindamycin oral 5 mg/kg x 3 - mikstur
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Behandlingsalternativer
Ved penicillinallergi: voksne og barn > 30 kg
- Klindamycin oral 150 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved penicillinallergi: barn < 30 kg
- Klindamycin oral 5 mg/kg x 3 - mikstur
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Annen behandling
- Eksplorer såret grundig med tanke på affeksjon av dypere strukturer som bein, sener og nerver.
- Vurder distal status ved ekstremitetsskader, inkludert fingre og tær, for å påvise eventuell nerve-, sene- og/eller arterieskade.
- Fjern fremmedlegemer og devitalisert vev.
- Før sårlukning, rens og spyl rikelig med isotont saltvann eller springvann.
- Desinfiserende væsker, slik som klorheksidin, brukes ikke til rensing og rengjøring i selve såret, men kan brukes på huden rundt såret for desinfeksjon.
- Såret lukkes så snart det er praktisk mulig med suturer, agraffer eller sårlim.
- Munnhule: større sårskader (over 2 cm) lukkes med sutur, bruk gjerne resorberbar tråd.
- Det er ingen absolutt tidsgrense for når en avstår fra sårlukking, beslutning tas ut ifra en samlet vurdering av risikofaktorer for infeksjon.
- Vurder forsinket primærsutur, eventuelt sekundær tilheling ved sår med høy infeksjonsrisiko.
- Tetanusprofylakse gis etter gjeldende retningslinjer, se FHIs vaksinasjonsveileder.
- Bruk sterile nål, tråd og instrumenter ved sårlukkingen. Bruk av sterile eller rene hansker og andre hygienetiltak som hullduk eller munnbind vurderes i hvert enkelt tilfelle ut fra total infeksjonsrisiko.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Definisjoner
- Traumatiske sår eller kutt i huden og eventuelt med affeksjon av negl, bein, sener eller nerver. Småkirurgiske prosedyrer i allmennpraksis og på legevakt slik som hudbiopsi, fjerning av nevi og små hudlesjoner, lipom- og ateromekstirpasjon, inngrodd tånegl.
- ICPC-2: S18
Symptomer og funn
Faktorer som øker infeksjonsrisiko ved traumatiske sår:
- Sårfaktorer
- Store sår (over 3-4 cm lengde)
- Gapende sår
- Forurensede sår
- Fremmedlegeme i sår
- Sår på ekstremiteter
- Bittskader (egen anbefaling)
- Pasientfaktorer
- Eldre personer
- Diabetes mellitus
- HIV
- Splenektomerte
- Bruk av immunsupprimerende midler som steroider, cytostatika m.m.
Faktorer som reduserer infeksjonsrisiko:
- Sårfaktorer
- sår i hode-/halsområdet
- Pasientfaktorer
- yngre personer
Behovet for profylakse vurderes ut ifra en total vurdering av alle disse faktorene.
Supplerende undersøkelser
- Dyrkningsprøve fra traumatiske sår uten infeksjon er ikke nødvendig, heller ikke fra sår som anses å ha høy risiko for infeksjon.
- Røntgen/ultralyd: Ved mistanke om gjensittende fremmedlegeme, kan røntgenundersøkelse være nyttig, ev. ultralyd ved ikke-røntgentett materiale som plast eller tre.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Ved skade i øyelokk og skader som kan affisere tårekanalapparatet henvises pasienten til øyelege som øyeblikkelig hjelp.
- Ved skade i ørebrusken vurderes henvisning til øre-nese-hals-spesialist som øyeblikkelig hjelp.
- Sprøytepistolskade innlegges alltid som øyeblikkelig hjelp i sykehus. Skaden kan initialt se liten ut, men det utvikles gjerne raskt en kraftig inflammasjon med betydelig fare for større nekrose.
Differensialdiagnoser
- Bittskader (egen anbefaling)
- Nekrotiserende fasciitt
- Sårinfeksjon (egen anbefaling)
- Brannskade og infeksjon (egen anbefaling)
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Etiologi
Infeksjonsfrekvens ved traumatiske sår i allmennpraksis/legevakt er 2,6-9 %. Infeksjon skyldes oftest gule stafylokokker. Streptokokker forekommer også, mens andre bakterietyper ved akutte infeksjoner er sjeldne (Steen, 2017). Infeksjonsfrekvens etter småkirurgi i allmennpraksis/legevakt er mellom 3,2-9 %. (Steen, 2017).
Nytte av antibiotika
Det er ikke vist at rutinemessig bruk av antibiotikaprofylakse ved ukompliserte traumatiske sår reduserer infeksjonsfrekvensen, heller ikke ved enkle sårskader på hånd eller sår i munnhule som affiserer både slimhinne og hud (Mark et al., 2008; Cummings et al., 1995; Moran et al., 2008; Zehtabchi, 2007).
Bruk av lokale antibiotika (salve/krem) anbefales ikke som profylakse grunnet usikker klinisk effekt, fare for resistensutvikling og allergisk dermatitt (Saco et al., 2015). Det er god grunn til å tro at det samme gjelder ved enkel hudkirurgi/småkirurgi, men god evidens mangler.
Valg av antibiotika
I et mindre materiale fra Bergen legevakt var frekvensen av klinisk relevant infeksjon 4 % og hyppigste bakterien som forårsaket infeksjon var gule stafylokokker og de fleste var penicillin resistente (Brudvik et al., 2015). Ved bruk av antibiotikaprofylakse anbefales derfor antibiotika som er virksom mot penicillin resistente gule stafylokokker. Behandlingsvarighet to dager er sannsynligvis like effektivt som fem dager ved antibiotikaprofylakse (Ghafouri et al., 2012).
Referanser
