Borreliose - erytema migrans
Anbefaling
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med flåttbitt bør ikke få antibiotika profylaktisk.
Pasienter med erytema migrans bør behandles med antibiotika. Diagnosen stilles på bakgrunn av kliniske funn og anamnese.
Anbefalingen gjelder solitær erytema migrans. Ved mistanke om multiple erytema migrans, borrelialymfocytom, borreliaartritt, acrodermatitis chronicum atroficans (ACA), nevro- eller kardial borreliose, se egen anbefaling om "Borreliose - andre manifestasjoner".
Antibiotikabehandling
For anbefalt behandlingsvarighet, se under hvert behandlingsregime
Standardbehandling - Voksne og barn > 40 kg
- Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4 i 10 døgn
Spesielle hensyn
Amming
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Standardbehandling - Barn < 40 kg
- Fenoksymetylpenicillin oral 20 mg/kg x 4 i 10 døgn
Spesielle hensyn
Amming
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved penicillinallergi: voksne og barn > 40 kg
- Doksysyklin oral 100 mg x 2 i 10 døgn
Spesielle hensyn
Amming
Doksysyklin
7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Gravid
Doksysyklin
Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Nedsatt nyrefunksjon
Doksysyklin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved penicillinallergi: barn < 40 kg
- Azitromycin oral 20 mg/kg x 1 ladningsdose etterfulgt av Azitromycin oral 10 mg/kg x 1 - fra dag 2, totalt 5 døgn. Mikstur
Spesielle hensyn
Amming
Azitromycin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Azitromycin
Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Azitromycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Annen behandling
Ved flåttbitt:
- Fjern flåtten, vask bittstedet med såpe, legg eventuelt på sårsalve - forebygger ikke borreliose, men kan hindre andre hudinfeksjoner via bittstedet. For flere råd, se Flåttsenteret (flåttsenteret.no).
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Definisjoner
- Vektorbåren bakterieinfeksjon overført ved skogflåtten Ixodes ricinus.
- ICPC-2: S73 / A78
Symptomer og funn
- Borreliose-diagnosen stilles ut fra sykehistorie, det kliniske bildet og funn. Dette er variert og kan omfatte dermatologiske, nevrologiske, revmatologiske og kardiologiske symptomer.
- Erytema migrans oppstår normalt 3–30 dager etter et flåttbitt.
- Ved usikkerhet om det er erytema migrans eller lokal bittreaksjon, kan man tegne rundt erytemet og se om det utvider seg (migrerer).
- Bittreaksjon
- Erytem mindre enn 4 cm i diameter
- Forsvinner vanligvis innen en uke
- Ikke tegn på borreliose eller erytema migrans.
- Erytema migrans
- Vanligste manifestasjon av borreliainfeksjon.
- predileksjonssted er underekstremitetene hos voksne og hodet og halsregionen hos barn, men kan også finnes andre steder på kroppen
- initialt blårødt erytem uten hevelse
- ved progresjon av erytem klarner det ofte opp sentralt og antar en ringform
- varierer i størrelse og kan bli mer enn 70 cm i diameter
- utseendet av utslett varierer mye – ved sterk mistanke skal ikke diagnosen utelukkes pga. atypisk utseende av utslett; tynne, røde hudstriper over bryst og rygg, jevn rødhet, spettete utslett eller vesikler
- evt. ledsagende influensalignende symptomer som uvelhet, tretthet, hodepine og lymfadenopati, uten tegn til systemisk infeksjon. Feber er ikke vanlig.
- utstrålende nevralgiske smerter, særlig om natten, i et eller flere dermatomer, kan være tegn på tidlig nevroborreliose.
- Multiple erytema migrans
- Flere utslett etter kun ett flåttbitt
- Uttrykk for systemisk sykdom – annen behandlingsstrategi, se egen anbefaling om Borreliose - andre manifestasjoner
Supplerende undersøkelser
- Serologisk undersøkelse med bestemmelse av antistoffer mot borrelia er ikke indisert ved erytema migrans.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
Forebyggende tiltak
- Lange bukser og strømper over buksene eller høye støvler ved ferdsel i flåttrike områder
- Flåttsjekk og fjerning daglig og observasjon av evt. bittsted i 3-4 uker.
Differensialdiagnoser
- Ringorm og andre soppdermatoser
- Kontaktallergi
- Erysipelas (egen anbefaling)
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Etiologi
Infeksjonen skyldes spirocheten Borrelia burgdorferi. Risikoen for lokal infeksjon etter et flåttbitt (Erythema Migrans) anslås til omkring 2 %, ved bitt av flått som inneholder borreliabakterier (Wilhelmsson et al., 2020). Om lag 7000 nordmenn får erytema migrans hvert år (Eliassen et al., 2017). Særlig kystområdene fra Sørlandet og opp langs vestlandskysten samt begge sider av Oslofjorden er rammet, men flåtten finnes i store deler av landet. Nymfe og voksen flått kan overføre smitte. Larver inneholder sjelden smitte. Inntil 50 % av pasienter med borreliose har ikke-erkjent utslett eller flåttbitt. Flåttbitt skjer oftest tidlig på våren og sent på høsten, men kan forekomme hele året.
Teststrategi
Erytema migrans er en klinisk diagnose som stilles ut fra anamnese og det kliniske bildet. Det er ikke indikasjon for antistoffbestemmelse, fordi antistoffdannelsen er langsom eller manglende, og fordi andre tilstander og tidligere eksponering også kan gi positiv antistoffreaksjon.
Nytte av antibiotika
Erytema migrans er å betrakte som tidlig, lokal borreliainfeksjon. Ubehandlet kan sykdommen spres til andre deler av kroppen, bl.a. sentralnervesystemet, bevegelseapparatet og hjertet, og kan få et alvorlig forløp (Flåttsenteret, 2021). Erytema migrans kureres med bruk av antibiotika (Eliassen et al., 2018).
Valg av antibiotika
En nyere norsk studie viser like god effekt av fenoksymetylpenicillin som amoksicillin og doksycyklin (Eliassen et al., 2018). Fenoksymetylpenicillin er mer smalspektret enn alternativene, og er å foretrekke over alternative preparater. Flere studier viser like god effekt av 10 dagers kur som av lengre kurer, uten høyere risiko for residiv/tilbakefall (Kullberg et al., 2020; Stupica et al., 2012; Kowalski et al., 2010), for flere ulike typer antibiotika. Her anbefales derfor fenoksymetylpenicillin i 10 dager ved solitær erytema migrans. Dette er i tråd med anbefalinger fra fagmiljø i både Norge (Flåttsenteret, 2021), Sverige (Läkemedelsverket, 2009; Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2013) og Danmark (Dessau et al., 2014).
Referanser
