Hidradenitis suppurativa (HS)

16.11.2021Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Pasienter med mild hidradenitis suppurativa - Hurley stadium 1 eller mild stadium 2, bør tilbys lokaltvirkende antibiotika i perioder ved oppbluss, se «Behandlingsalternativer».

Se «Praktisk» for informasjon om stadieinndelinger.

Pasienter med moderat HS - utbredt Hurley stadium 1 eller mild stadium 2, bør tilbys systemisk antibiotikabehandling ved oppbluss, se «Antibiotikabehandling». Behandlingen kan gjerne skje i samråd med dermatolog. De ulike preparatene er likeverdige.

Pasienter med mer alvorlig HS henvises dermatolog og plastikkirurg for behandling. I påvente av time kan pasienten tilbys systemisk antibiotikabehandling.

Gravide og ammende: Konferer med dermatolog.

Antibiotikabehandling 

Anbefalt behandlingsvarighet: 3-4 måneder, avhengig av behandlingsrespons

Standardbehandling - Alternativ med tetrasyklin

  • Tetrasyklin oral 0,5 g x 2

Standardbehandling - Alternativ med lymesyklin

  • Lymesyklin oral 300 mg x 2

Standardbehandling - Alternativ med doksysyklin

  • Doksysyklin oral 100 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Doksycyklin

7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.

Gravid

Doksycyklin

Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.

Nedsatt nyrefunksjon

Doksycyklin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Behandlingsalternativer

Ved hidradenitis suppurativa Hurley stadium 1 eller mild stadium 2 med oppbluss

  • Klindamycin kutan x 2 - liniment
Spesielle hensyn
Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Nedsatt nyrefunksjon

Dikloksacillin, Fenoksymetylpenicillin, Doksysyklin, Erytromycin, Azitromycin, Klindamycin, Metronidazol, Linezolid

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Annen behandling 

  • Unngå faktorer som forverrer sykdommen; friksjon mot hud (stramme klær), irriterende deodoranter og epilering.
  • HS-pasienter som røyker motiveres til røykeslutt og overvektige motiveres til vektreduksjon. 
  • Daglig antiseptisk vask med f.eks. klorheksidin på affisert hud kan forsøkes.
  • Kirurgisk behandling er den eneste potensielt kurative behandling ved HS og vurderes alltid ved middels og alvorlig sykdom.
  • For flere råd se Norsk forening for dermatologi og venerologi (NFDV) sin veileder for behandling av hidradenitis suppurativa i Norge (legeforeningen.no).

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner

  • Kronisk residiverende inflammatorisk hudsykdom på hudområder med apokrine svettekjertler.
  • ICPC-2: S92 

Symptomer og funn

  • Opptrer hyppigst i intertriginøse områder, ofte armhuler, lysker og anogenitalt. 
  • Varierende grad av lokal ømhet og smerter, samt inflammasjonstegn som hevelse, rødme og varme. 
  • Ved utvikling av cellulitt eller lymfangitt: feber, regional lymfadenitt. 
  • Ofte blodtilblandet puss som kan være illeluktende. 
  • Stadieinndelinger:
    • Hurley score er mye brukt:
      • Hurley stadium 1 (mild) - Ømme og dype 0,5–2 cm store noduli som ofte utvikler seg til abscesser. Ingen fistler eller arrdanning
      • Hurley stadium 2 (middels) - Residiverende noduli og abscesser, fistler som drenerer serøs væske eller puss, arrdanning
      • Hurley stadium 3 (alvorlig) - Omfattende inflammasjon i subcutis, konglomerat av dype abscesser og fistler med markert hypertrofisk arrdanning
    • Det validerte stagingverktøyet iHS4 kan også brukes til stadieinndeling, se veileder for behandling av hidradenitis suppurativa i Norge (legeforeningen.no).

Supplerende undersøkelser

  • Prøve til dyrking og resistensbestemmelse tas ved rask forverring av HS, og ved tegn til cellulitt eller lymfangitt.
  • Pasienter med alvorlig HS kan ha vedvarende forhøyet CRP.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

  • Lav terskel for henvisning til dermatolog og plastikkirurg ved:
    • kronisk residiverende sykdom
    • tvil om diagnose 
    • uttalt/alvorlig HS henvises til rask vurdering. 
  • Ved perianal hidradenitt må ekstrakutan Crohns sykdom og kreft utelukkes.
  • Vær obs på tegn til sekundærinfeksjon da pasienter med HS har risiko for dette; ved tegn til cellulitt, se egen anbefaling (intern lenke).

Differensialdiagnoser

  • Furunkel, furunkulose (egen anbefaling)
  • Infisert epidermalcyste
  • Lymfadenitt
  • Perianalt: Crohns sykdom, cancer

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi

Hidradenitis suppurativa er en kronisk inflammatorisk hudsykdom. Etiologien er ikke sikkert klarlagt, men en tror det er forårsaket av en dysregulering i det medfødte immunsystemet, hvor også genetisk predisposisjon er sannsynligvis en viktig risikofaktor (Norsk forening for dermatologi og venerologi, 2019). Tilstanden ses oftere hos kvinner, og overvekt og røyking er andre kjente risikofaktorer (Revuz et al., 2008).

Nytte og valg av antibiotika

Studiene som har vist effekt av topikal og peroral antibiotikabehandling ved hidradenitis suppurativa er små og av eldre dato (Clemmensen, 1983; Jemec et al., 1998). Lokal klindamycinbehandling ved mild til moderat sykdom eller peroral behandling med tetrasyklinpreparat ved moderat til alvorlig sykdom, er likevel etablert terapitradisjon internasjonalt. Klinisk erfaring fra en årrekke tilsier at det har en gunstig effekt, trolig grunnet midlenes antiinflammatoriske egenskaper. Helsedirektoratet anbefaler derfor lokal klindamycin mot mild til moderat HS med oppbluss, samt peroral tetrasyklin ved moderat HS med oppbluss og til alvorlig HS med oppbluss i påvente av spesialistbehandling. Dette er i tråd med råd fra fagmiljø i hhv. Norge, Sverige, og internasjonalt (Norsk forening for dermatologi og venerologi, 2019; Läkemedelsverket, 2018; BMJ Best Practice, 2018; Gulliver et al., 2016).