Bakteriell meningitt

27.05.2022Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Ved mistanke om bakteriell meningitt bør pasienten legges inn på sykehus umiddelbart. 

Dersom transport til sykehuset tar mer enn 30 minutter, bør antibiotikabehandling startes før/under transport. Ved kjent anafylaksi mot penicilliner eller cefalosporiner utsettes antibiotikabehandling til ankomst sykehus.

For profylaktisk behandling av nærkontakter til pasienter med meningokokkmeningitt, se Smittevernveilederen (fhi.no). 

Antibiotikabehandling 

Antibiotikabehandlingen kan gis enten intravenøst eller intramuskulært, dosering er lik.

Ceftriakson kan erstatte cefotaksim, dosering og administrasjon er lik.

Standardbehandling - Voksne og barn > 12 år

  • Benzylpenicillin iv 3 g - som engangsdose
Spesielle hensyn
Amming

Benzylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Benzylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Benzylpenicillin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Benzylpenicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Benzylpenicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Standardbehandling - Barn < 12 år

  • Benzylpenicillin iv 50 mg/kg - som engangsdose
Spesielle hensyn
Amming

Benzylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Benzylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Benzylpenicillin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Benzylpenicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Benzylpenicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Behandlingsalternativer

Ved penicillinallergi, ikke straksallergi, eller ved klinisk mistanke om septisk meningitt: voksne og barn > 12 år

  • Cefotaksim iv 2 g - som engangsdose
Spesielle hensyn
Amming

Cefotaksim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Cefotaksim

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Cefotaksim

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Cefotaksim

Kryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Cefotaksim

Kryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved penicillinallergi, ikke straksallergi, eller ved klinisk mistanke om septisk meningitt: barn < 12 år

  • Cefotaksim iv 100 mg/kg - som engangsdose
Spesielle hensyn
Amming

Cefotaksim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Cefotaksim

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Cefotaksim

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Cefotaksim

Kryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Cefotaksim

Kryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Annen behandling 

  • Ingen tiltak må forsinke transport til sykehus
  • Hvis mulig uten å forsinke transport:
    • ta blodkulturer forut for oppstart av antibiotika: 1 aerob flaske og eventuelt 1 anaerob flaske
    • legg inn venekanyle.
  • Kortikosteroider:
    • Om forventet transporttid til sykehus er mer enn 4 timer: Dexametason 0,15 mg/kg (maks 10 mg) i.v. Behandling startes helst før antibiotika og ikke senere enn 4 timer etter at antibiotikabehandling er startet.

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner

  • Infeksjon i hjernens bløte hinner. Infeksjonen kan forårsakes både av bakterielle eller virale agens og det kan til tider være vanskelig å skjelne.
  • ICPC2-kode: N71.

Symptomer og funn

Typisk klinikk for meningokokk meningitt er: Rask symptomutvikling med feber, endret mentalstatus, nakke-/ryggstivhet og eventuelt petekkier. Tilstanden kan progrediere svært raskt. Klinisk kan tilstanden manifestere seg som ren meningokokkmeningitt (sjeldent petekkier), sepsis og sepsis med meningitt (begge tilstander ofte med petekkier). 

Mål vitale parametre; blodtrykk, puls, respirasjonsfrekvens og vurder mental påvirkning. Bruk gjerne etablert scoringsverktøy (f.eks. NEWS2), særlig ved lenger transport. Vurderes pasienten som septisk, se egen anbefaling om sepsis.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Smitteoppsporing med profylaktisk behandling av nærkontakter og eventuelt vaksinasjon, se Smittevernveilederen (fhi.no).

Differensialdiagnoser

  • Andre alvorlig infeksiøse tilstander, særlig sepsis av annen årsak
  • Encefalitt
  • Intoksikasjoner 
  • Diabetisk koma
  • Henoch-Schønleins purpura
  • Virale sykdommer med eksantem 
  • Petekkier av annen årsak

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi

Årsakene til bakteriell meningitt har tradisjonelt vært gruppert etter alder:

Alder  Bakteriell agens
mindre enn 1 måned S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, Klebsiella spp.
1 - 23 måneder S. agalactiae, E. coli, H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis
2 - 50 år S. pneumoniae, N. meningitidis
eldre enn 50 år S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobe gram-negative bakterier

Generelt har det vært et fall i insidensen av invasiv sykdom forårsaket Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae og Haemophilus influenzae, som trolig kan tilskrives innføring av spesifikke vaksiner i vaksinasjonsprogrammer. Dette har, og vil trolig, få betydning for fordelingen av etiologier innad i aldersgrupper, noe avhengig av hvilke vaksiner som er introdusert (og eventuelt serotypeskift for pneumokokker).

Meningitt kan også forårsakes av andre bakterier og virus som enterovirus, herpes simplex-virus og varicella zoster-virus. 

Nytte av antibiotika

Akutt meningokokksykdom er en særlig raskt progredierende og alvorlig tilstand. Øvrige bakterielle etiologier er tilsvarende alvorlige. Det er generelt akseptert at rask behandling bedrer prognosen vesentlig.
Nasjonale anbefalinger fra England (NICE, 2021) og fagmiljø i Skandinavia (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020; Dansk Selskab for Infektionsmedicin, 2018), Europa (van de Beek et al., 2016) og New Zealand (The Best Practice Advocacy Centre New Zealand, 2018) anbefaler alle rask oppstart av antibiotika ved lang transport til sykehus. Der hvor tidsangivelser er anført angis oftest 30 eller 60 minutter, men tid til antibiotika vil imidlertid gjerne være lengre. Det synes derfor hensiktsmessig å legge seg på at ved lengre transporttid enn 30 minutter bør antibiotika gis. Merk at enkelte av kildene det vises til fokuserer på meningokokkmeningitt.

Valg av antibiotika

Det er noe varierende anbefaling av antibiotikavalg i gjennomgåtte retningslinjer fra andre land; 3. generasjons cefalosporin og benzylpenicillin, eventuelt i kombinasjon, er gjennomgående. New Zealand (The Best Practice Advocacy Centre New Zealand, 2018), Sverige (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020) og Nederland (van de Beek et al., 2016) har alle 3. generasjons cefalosporin som førstevalg, Nederland med tillegg av amoksicillin. I England (NICE, 2021) og Danmark (Dansk Selskab for Infektionsmedicin, 2018) er benzylpenicillin førstevalg; i Danmark dog likestilt med ceftriakson. Ved septisk meningitt er det hensiktsmessig å bruke 3. generasjons cefalosporin fremfor benzylpenicillin som antibiotikavalg prehospitalt.