Marginal periodontitt

07.09.2022Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Antibiotika er som hovedregel ikke indisert ved periodontale infeksjoner og periimplantitt. 

Antibiotikabehandling ved marginal periodontitt er kun aktuelt ved  

  • Manglende effekt av systematisk mekanisk rengjøring (depurasjon) under tannkjøttet.
  • Aggressive former.
  • Underliggende systemisk sykdom.   

Antibiotika brukes da som tilleggsbehandling til mekanisk rengjøring, og baseres på mikrobiologisk diagnostikk som omfatter identifikasjon og resistensbestemmelse, se «Supplerende undersøkelser» under Praktisk. 

Ved abscesser følges anbefaling for Akutte odontogene infeksjoner.

Antibiotikabehandling 

Anbefalt behandlingsvarighet: 7 døgn

Standardbehandling

  • Metronidazol oral 400 mg x 3
  • Amoksicillin oral 250 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Metronidazol

Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.

Amoksicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Metronidazol

Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.

Amoksicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Metronidazol

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Amoksicillin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Amoksicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Amoksicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Behandlingsalternativer

Ved penicillinallergi

  • Klindamycin oral 150 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ved penicillinallergi og terapisvikt

  • Klindamycin oral 300 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ved infeksjon med enterobakterier med resistens mot amoksicillin

  • Ciprofloksacin oral 0,5 g x 2
  • Metronidazol oral 400 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Ciprofloksacin

Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.

Metronidazol

Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.

Ciprofloksacin bivirkning

Ciprofloksacin

Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.

Gravid

Ciprofloksacin

Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.

Metronidazol

Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.

Nedsatt nyrefunksjon

Ciprofloksacin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Metronidazol

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner

  • Marginal periodontitt: tannløsningssykdom.
  • Periimplantitt: infeksjoner rundt dentale implantater som involverer bløtvev og hårdvev.
  • ICPC-2: D82.

Symptomer og funn 

  • Tannkjøtt som blør ved tannpuss/bruk av tanntråd eller tannstikker.
  • Rødt, hovent og ømt tannkjøtt.
  • Tannkjøtt som trekker seg vekk fra tennene.
  • Tenner som løsner eller faller ut.
  • Tenner som vandrer.
  • Pussansamling mellom tannkjøtt og tann.
  • Dårlig ånde.
  • Endret bitt. 

Supplerende undersøkelser  

  • Bakterieprøve oversendes mikrobielt laboratorium på preredusert transportmedium, som sikrer at anaerobe mikrober overlever. 
    • Prøven dyrkes anaerobt og aerobt på nonselektive og selektive faste medier. Det foretas også PCR eller qPCR direkte fra prøvematerialet. 
    • Inkluder resistensbestemmelse (både sopp- og bakterievekst) i den mikrobiologiske diagnostikk ved periodontale sykdommer. 

Forsiktighetsregler/videre oppfølging 

Henvisning til spesialist i periodonti vurderes hos alle med periodontitt inkludert hos barn og ungdom, samt ved 

  • terapisvikt 
  • avansert periimplantitt. 

Differensialdiagnoser 

  • Nekrotiserende periodontal sykdom 
  • Periodontal abscess 
  • Maligne tilstander 
  • Andre odontogene infeksjoner 
    • Apikal periodontitt 
    • Parafaryngeale infeksjoner 
    • Cellulitt 
    • Dental abscess 
    • Osteomyelitt 

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi 

Periodontale infeksjoner er blandingsinfeksjoner som blant annet omfatter «det røde bakteriekomplekset»; Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola og Tannerella forsythia, trolig de viktigste agens for sykdommen blant dyrkbare bakterier (Enersen et al., 2019). 

Utover de mikrobiologiske agens foreligger en rekke endogene og eksogene faktorer som bidrar til sykdomsutvikling. 

Nytte av antibiotika 

Det synes å være manglende eller svært liten effekt av antibiotikabehandling som tillegg til mekanisk rengjøring hos tidligere ubehandlede pasienter (Enersen et al., 2019; Khattri et al., 2020). I enkelte tilfeller kan stor risiko for progresjon til alvorlig infeksjon og eventuelt spredning til omkringliggende vev gjøre at supplerende antibiotikabehandling kan være nyttig. Dersom antibiotikabehandling vurderes i slike særskilte kasus, baseres dette på grundig klinisk vurdering av manglende respons på systematisk mekanisk periodontal behandling, kombinert med mikrobiologisk diagnostikk som involverer identifikasjon og resistensbestemmelse. 

Valg av antibiotika 

Valg av legemiddel/legemidler baseres på det mikrobiologiske prøvesvaret. En kombinasjon av amoksicillin og metronidazol vil dekke for de fleste patogene bakterier, og er derfor aktuelt ved aggressiv periodontitt (Enersen et al., 2019). Ved resistens overfor amoksicillin vurderes kombinasjon av ciprofloksacin og metronidazol.