Epididymitt

25.05.2022Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Akutt epididymitt bør behandles med antibiotika så snart diagnosen er stilt. 

Før oppstart av behandling tas adekvate prøver, se «Praktisk».

Hovedanbefalingen gjelder seksuelt overført infeksjon. Ved lav sannsynlighet for at infeksjonen er seksuelt overført, se «Behandlingsalternativer». 

Antibiotikabehandling 

Anbefalt behandlingsvarighet: 10 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet ved påvist Mycoplasma genitalium: 14 døgn.

OBS: Se "Praktisk" for informasjon om bruk av moksifloksacin.

Standardbehandling

  • Doksysyklin oral 100 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Doksycyklin

7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.

Gravid

Doksycyklin

Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.

Nedsatt nyrefunksjon

Doksycyklin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Behandlingsalternativer

Ved mistenkt eller påvist gonoré

  • Doksysyklin oral 100 mg x 2
  • Ceftriakson intramuskulært 1 g - som engangsdose
Spesielle hensyn
Amming

Doksycyklin

7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.

Ceftriakson

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Doksycyklin

Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.

Ceftriakson

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Doksycyklin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ceftriakson

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Ceftriakson

Kryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Ceftriakson

Kryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved påvist Mycoplasma genitalium

  • Moksifloksacin oral 400 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Moksifloksacin

Opplysninger om overgang av moksifloksacin til morsmelk mangler. Alternativt antibiotikum bør benyttes.

Gravid

Moksifloksacin

Erfaring med bruk av moksifloksacin og levofloksacin hos gravide er svært begrenset. Bør kun brukes på streng indikasjon når det ikke finnes andre alternativer. Konferer spesialist. 

Hos menn > 35 år og/eller dersom seksuelt overførbar infeksjon er lite sannsynlig

  • Sulfametoksazol og trimetoprim oral 800/160 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Trimetoprim/sulfametoksasol

Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).

Trimetoprim/sulfametoksasol

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten. 

Gravid

Trimetoprim/sulfametoksasol

Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker.  Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.

Trimetoprim/sulfametoksasol

Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.

Nedsatt nyrefunksjon

Trimetoprim/sulfametoksasol

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Ved allergi mot, resistens mot eller behandlingssvikt ved sulfametoksazol og trimetoprim: alternativ med ciprofloksacin

  • Ciprofloksacin oral 0,5 g x 2
Spesielle hensyn
Amming

Ciprofloksacin

Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.

Ciprofloksacin bivirkning

Ciprofloksacin

Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.

Gravid

Ciprofloksacin

Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.

Nedsatt nyrefunksjon

Ciprofloksacin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Ved allergi mot, resistens mot eller behandlingssvikt ved sulfametoksazol og trimetoprim: alternativ med ofloksacin

  • Ofloksacin oral 200 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Ofloksacin

Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.

Gravid

Ofloksacin

Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.

Nedsatt nyrefunksjon

Ofloksacin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Annen behandling 

  • NSAID gitt i tillegg til antibiotika er rapportert å være effektivt som symptomlindrende behandling og er foreslått å kunne redusere risiko for sterilitet.  
  • Sengeleie, analgetika og kalde omslag kan lindre symptomene. Evt. suspensorium som stabiliserer/løfter testiklene.

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner

  • Betennelse i bitestikkelen vanligvis forårsaket av seksuelt overførte bakterier eller endogene bakterier, særlig koliforme tarmbakterier.
  • ICPC-2: Y74.

Symptomer og funn

  • Meget sjeldent forekommende hos barn.
  • Hovedsymptom: Smerter i skrotum.
  • Funn ved palpasjon
    • hoven og øm epididymis
    • ofte skrotal rubor 
    • ofte ensidige funn
    • evt. samtidige symptomer på uretritt eller cystitt
    • evt. feber og påvirket allmenntilstand. 
  • Differensialdiagnostisk må torsio testis utelukkes. Torsio testis gir plutselig innsettende smerte, oftest uten dysuri og feber, epididymitt gir gradvis økende smerter i løpet av dager, oftest med feber og dysuri. 
  • Prehns tegn: ved å løfte opp skrotum oppnås smertelindring ved epididymitt, mens smertene ved denne manøveren vil være uendret ved torsio testis.

Supplerende undersøkelser

  • Førsteporsjonsprøve av urin tas til diagnostikk av mykoplasmainfeksjon, klamydiainfeksjon og gonoré.
  • Hos menn over 35 år og/eller ved liten sannsynlighet for seksuelt overførbar sykdom tas også midtstråleurin til dyrkning.
  • Påvisning av uretritt eller pyuri styrker sannsynligheten for at det foreligger infeksiøs epididymitt.

 Forsiktighetsregler/videre oppfølging

  • Moksiflokasin fås på registreringsfritak.
    • Vær oppmerksom på forsiktighetsregler, interaksjoner og kontraindikasjoner ved bruk av moksifloksacin - for mer informasjon, finn preparatomtale på det Svenske läkemedelsverket (lakemedelsverket.se): Skriv moxifloxacin i feltet "Innehåller substans" for å få opp liste over "Godkända eller registrarade läkemedel" og klikk deg til preparatomtale.
  • Avstå fra samleie inntil fullført behandling og symptomfrihet.
  • Innleggelse i sykehus ved høy feber, mistanke om abscessutvikling og påvirket allmenntilstand.
  • Utredning for underliggende urologisk sykdom ved ikke-seksuelt overført infeksjon og manglende respons på behandling.
  • Ved epididymitt før puberteten foreligger oftest anatomisk malformasjon.
  • Ved påvist seksuelt overført infeksjon følges vanlige regler for kontrollprøver, smitteoppsporing og partnerbehandling (se egne anbefalinger for hhv. Genital klamydiainfeksjon, Gonoré, Genital mycoplasminfeksjon).
  • Ved mistenkt eller tidligere påvist resistens (f.eks. ESBL) vurderes behandling etter tidligere resistensbestemmelse eller etter konferering med spesialist.

Differensialdiagnoser 

  • Orkitt 
  • Torsio testis 
  • Cancer testis 
  • Varicocele 
  • Ikke-infeksiøs epididymitt (kan bl.a. opptre 2-3 dager etter traume)
  • Inguinalhernie

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi 

Seksuelt overført Chlamydia trachomatis, eventuelt Neisseria gonorrhoeae, er vanligste årsak hos yngre menn, Mycoplasma genitalium sjeldnere. Hos menn over 35 år skyldes infeksjonen oftere gramnegative stavbakterier (Street et al., 2017).

Nytte av antibiotika

Ved bakteriell akutt epididymitt er antibiotika anbefalt for å lindre symptomer, forhindre komplikasjoner som infertilitet og kroniske smerteplager, og å stoppe videre spredning av seksuelt overførbare infeksjoner (Centers for Disease Control and Prevention, 2015).

Valg av antibiotika

Det er få studier som undersøker optimal antibiotikabehandling for akutt epididymitt. Anbefalingene er derfor basert på internasjonale retningslinjer og skandinaviske føringer for både epididymittbehandling og behandling av infeksjoner med tilsvarende bakterier (Centers for Disease Control and Prevention, 2015; European Medicines Agency, 2018; Region Hovedstaden, 2018; Läkemedelsverket, 2015).

Doksysyklin er generelt foretrukket fremfor azitromycin grunnet mangel på studier på azitromycin ved epididymitt.

Ved mistenkt eller påvist Neisseria gonorrhoeae, anbefales en enkeltdose med ceftriakson i tillegg til doksysyklin grunnet resistensutvikling blant N. gonorrhoea, men fortsatt høy sensibilitet for tredje-generasjons cefalosporin (NORM/NORM-VET, 2019).

Ved påvist Mycoplasma genitalium vil oftest ikke behandling med doksysyklin dekke mykoplasmainfeksjonen på grunn av økende resistens. Det finnes lite evidens om behandling av epididymitt forårsaket av mykoplasma, men IUSTI-guidelines anbefaler at en behandler med moksifloksacin i 14 dager (Jensen et al., 2016). Moksifloksacin innebærer risiko for alvorlige bivirkninger og interaksjoner, jf. preparatomtale for "moxifloxacin" i Farmaceutiska specialiteter i Sverige, FASS, og anbefales derfor kun ved makrolidresistens.

Trimetoprim-sulfametoksazol anbefales som førstevalg ved ikke-seksuelt overførbar sykdom grunnet smalere spekter, mindre resistensdrivende egenskaper og mindre alvorlige/potensielt irreversible bivirkninger enn fluorokinoloner som er alternativet (European Medicines Agency, 2018; U.S. Food & Drug Administration, 2018; Statens legemiddelverk, 2019). Resistensnivåene til Escherichia coli og Klebsiella for trimetoprim-sulfametoksazol har de siste årene ligget stabilt rundt hhv. 20 % og 13 % (NORM/NORM-VET, 2019). Her anbefales derfor et kinolon ved manglende behandlingsrespons.