Infisert venøst leggsår

16.11.2021Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Kroniske venøse leggsår er alltid kolonisert med bakterier. Normal kolonisering i sår uten infeksjonstegn skal ikke behandles med antibiotika.

Pasienter med venøst leggsår behandles med systemisk antibiotika ved

  • Betydelige lokale infeksjonstegn.
  • Systemiske infeksjonstegn som feber eller redusert allmenntilstand.
  • Oppvekst av beta-hemolytiske streptokokker gruppe A (GAS) i dyrkningsprøve fra sår.

Prøve til dyrkning og resistensbestemmelse tas før oppstart av antibiotika, og behandlingen justeres ved behov etter prøvesvar.

Antibiotikabehandling 

Anbefalt behandlingsvarighet med dikloksacillin eller klindamycin: 7 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet med fenoksymetylpenicillin: 5 døgn.

Doseøkning eller lengre behandlingsvarighet, inntil 14 døgn, kan være nødvendig ved alvorligere tilfeller, manglende behandlingsrespons eller immunsvikt.

Standardbehandling

  • Dikloksacillin oral 0,5 g x 4
Spesielle hensyn
Amming

Dikloksacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Dikloksacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Dikloksacillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Dikloksacillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Dikloksacillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Behandlingsalternativer

Ved betahemolytiske streptokokker gruppe A i dyrkningsprøve, renkultur

  • Fenoksymetylpenicillin oral 660 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Fenoksymetylpenicillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Fenoksymetylpenicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Fenoksymetylpenicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved penicillinallergi

  • Klindamycin oral 300 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Annen behandling 

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner

  • Infisert leggsår ved venøs insuffisiens (venøs hypertensjon).
  • ICPC-2: S97

Symptomer og funn

Sårinfeksjon er en klinisk diagnose, og overgangen til cellulitt er utfordrende. En moderat til alvorlig sårinfeksjon håndteres som cellulitt.

Tegn som kan tyde på infeksjon er:

  • Økende smerter/ømhet i såret
  • rødme omkring såret, evt. lymfangitt
  • varmeøkning i såret
  • pussekresjon
  • evt. hevelse i sårområdet
  • påvirket allmenntilstand - feber, regional lymfadenitt.
  • Se anbefalingen om Cellulitt for supplerende opplysninger

Supplerende undersøkelser

CRP

  • tas ved betydelige lokale infeksjonstegn eller feber/påvirket allmenntilstand.

Prøve til bakteriologisk dyrking (penselprøve) tas

  • ved kliniske tegn til sårinfeksjon
  • etter skylling av såret med kranvann eller fysiologisk saltvann
  • helst fra et område i sårbunnen med granulasjonsvev.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

  • Kontrolldyrkningsprøve etter behandling er ikke indisert.
  • Konferer med infeksjonsmedisiner ved sårinfeksjon med oppvekst av uvanlige bakterier i dyrkningsprøven.
  • Venøse sår som ikke tilheler med konservativ behandling i løpet av 12 uker henvises dermatolog. 

Differensialdiagnoser

  • Arterielle sår
  • Immunologiske sår 
  • Infisert eksem (egen anbefaling)

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi

Oftest er det veneklaffesvikt som forårsaker venøs hypertensjon (venøs insuffisiens) og sår. Veneklaffesvikt kan være primær eller som langtidseffekt etter en dyp venetrombose (DVT).

Kronisk venøse sår er alltid koloniserte med bakterier, ofte Staphylococcus aureus, gramnegative stavbakterier (også Pseudomonas) og anaerobe bakterier (O’Meara et al., 2014).

Sårinfeksjon skyldes som regel Staphylococcus aureus, sjeldnere beta-hemolytiske streptokokker gruppe A (GAS) (Spelman et al., 2021).

Nytte av antibiotika

Antibiotikabruk ved kolonisering av bakterier er ikke vist nyttig for sårtilheling, og fører til økt risiko for resistensutvikling (O’Meara et al., 2014). Antibiotika anbefales derfor kun ved kliniske tegn til infeksjon. Mindre sårinfeksjoner og cellulitter kan spontanhelbredes, men ved mer utbredt infeksjon/større cellulitter vil antibiotika redusere sykdomsforløp og redusere risiko for progresjon til alvorlig systemisk infeksjon.

Valg av antibiotika

Det er mangelfullt kunnskapsgrunnlag i form av kliniske studier som sammenligner ulike antibiotikaregimer (Jacobs et al., 2007; Morris, 2008). MRSA er fortsatt sjelden forekommende i Norge. I NORM-rapport fra 2019 (NORM/NORM-VET, 2019) var andelen MRSA ved S. aureus fra sårprøver 1,3 %, og dermed var 98,7 % følsomme for kloksacillin/dikloksacillin. Tilsvarende funn for hhv. klindamycin og erytromycin var 99 % og 94 %. Ved ukomplisert forløp er anbefalt behandlingsvarighet 5 dager (Stevens et al., 2014; Williams et al., 2020).

Lokale antibiotika har ingen plass i behandling av venøse leggsår pga. risiko for resistensutvikling, utvikling av kontaktallergi og manglende dokumentert effekt på sårtilheling.