Borreliose – erytema migrans

12.05.2022Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Pasienter med flåttbitt bør ikke få antibiotika profylaktisk.

Pasienter med erytema migrans bør behandles med antibiotika. Diagnosen stilles på bakgrunn av kliniske funn og anamnese.

Anbefalingen gjelder solitær erytema migrans. Ved mistanke om multiple erytema migrans, borrelialymfocytom, borreliaartritt, acrodermatitis chronicum atroficans (ACA), nevro- eller kardial borreliose, se egen anbefaling om "Borreliose - andre manifestasjoner".

Antibiotikabehandling 

For anbefalt behandlingsvarighet, se under hvert behandlingsregime

Standardbehandling - Voksne og barn > 40 kg

  • Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4 i 10 døgn
Spesielle hensyn
Amming

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Fenoksymetylpenicillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Fenoksymetylpenicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Fenoksymetylpenicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Standardbehandling - Barn < 40 kg

  • Fenoksymetylpenicillin oral 20 mg/kg x 4 i 10 døgn
Spesielle hensyn
Amming

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Fenoksymetylpenicillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Fenoksymetylpenicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Fenoksymetylpenicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Behandlingsalternativer

Ved penicillinallergi: voksne og barn > 40 kg

  • Doksysyklin oral 100 mg x 2 i 10 døgn
Spesielle hensyn
Amming

Doksycyklin

7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.

Gravid

Doksycyklin

Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.

Nedsatt nyrefunksjon

Doksycyklin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ved penicillinallergi: barn < 40 kg

  • Azitromycin oral 20 mg/kg x 1 ladningsdose etterfulgt av azitromycin oral 10 mg/kg x 1 - fra dag 2, totalt 5 døgn. Mikstur
Spesielle hensyn
Amming

Azitromycin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Azitromycin

Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet. 

Nedsatt nyrefunksjon

Azitromycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Annen behandling 

Ved flåttbitt:

  • Fjern flåtten, vask bittstedet med såpe, legg eventuelt på sårsalve - forebygger ikke borreliose, men kan hindre andre hudinfeksjoner via bittstedet. For flere råd, se Flåttsenteret (flåttsenteret.no).

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner

  • Vektorbåren bakterieinfeksjon overført ved skogflåtten Ixodes ricinus.
  • ICPC-2: S73 / A78

Symptomer og funn

  • Borreliose-diagnosen stilles ut fra sykehistorie, det kliniske bildet og funn. Dette er variert og kan omfatte dermatologiske, nevrologiske, revmatologiske og kardiologiske symptomer.
  • Erytema migrans oppstår normalt 3–30 dager etter et flåttbitt. 
  • Ved usikkerhet om det er erytema migrans eller lokal bittreaksjon, kan man tegne rundt erytemet og se om det utvider seg (migrerer). 
  • Bittreaksjon
    • Erytem mindre enn 4 cm i diameter
    • Forsvinner vanligvis innen en uke
    • Ikke tegn på borreliose eller erytema migrans. 
  • Erytema migrans
    • Vanligste manifestasjon av borreliainfeksjon. 
    • predileksjonssted er underekstremitetene hos voksne og hodet og halsregionen hos barn, men kan også finnes andre steder på kroppen
    • initialt blårødt erytem uten hevelse
    • ved progresjon av erytem klarner det ofte opp sentralt og antar en ringform
    • varierer i størrelse og kan bli mer enn 70 cm i diameter
      • utseendet av utslett varierer mye – ved sterk mistanke skal ikke diagnosen utelukkes pga. atypisk utseende av utslett; tynne, røde hudstriper over bryst og rygg, jevn rødhet, spettete utslett eller vesikler
    • evt. ledsagende influensalignende symptomer som uvelhet, tretthet, hodepine og lymfadenopati, uten tegn til systemisk infeksjon. Feber er ikke vanlig. 
    • utstrålende nevralgiske smerter, særlig om natten, i et eller flere dermatomer, kan være tegn på tidlig nevroborreliose. 
  • Multiple erytema migrans

Supplerende undersøkelser

  • Serologisk undersøkelse med bestemmelse av antistoffer mot borrelia er ikke indisert ved erytema migrans.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Forebyggende tiltak

  • Lange bukser og strømper over buksene eller høye støvler ved ferdsel i flåttrike områder
  • Flåttsjekk og fjerning daglig og observasjon av evt. bittsted i 3-4 uker.

Differensialdiagnoser

  • Ringorm og andre soppdermatoser 
  • Kontaktallergi 
  • Erysipelas (egen anbefaling)

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi

Infeksjonen skyldes spirocheten Borrelia burgdorferi. Risikoen for lokal infeksjon etter et flåttbitt (Erythema Migrans) anslås til omkring 2 %, ved bitt av flått som inneholder borreliabakterier (Wilhelmsson et al., 2020). Om lag 7000 nordmenn får erytema migrans hvert år (Eliassen et al., 2017). Særlig kystområdene fra Sørlandet og opp langs vestlandskysten samt begge sider av Oslofjorden er rammet, men flåtten finnes i store deler av landet. Nymfe og voksen flått kan overføre smitte. Larver inneholder sjelden smitte. Inntil 50 % av pasienter med borreliose har ikke-erkjent utslett eller flåttbitt. Flåttbitt skjer oftest tidlig på våren og sent på høsten, men kan forekomme hele året. 

Teststrategi

Erytema migrans er en klinisk diagnose som stilles ut fra anamnese og det kliniske bildet. Det er ikke indikasjon for antistoffbestemmelse, fordi antistoffdannelsen er langsom eller manglende, og fordi andre tilstander og tidligere eksponering også kan gi positiv antistoffreaksjon. 

Nytte av antibiotika

Erytema migrans er å betrakte som tidlig, lokal borreliainfeksjon. Ubehandlet kan sykdommen spres til andre deler av kroppen, bl.a. sentralnervesystemet, bevegelseapparatet og hjertet, og kan få et alvorlig forløp (Flåttsenteret, 2021). Erytema migrans kureres med bruk av antibiotika (Eliassen et al., 2018).

Valg av antibiotika

En nyere norsk studie viser like god effekt av fenoksymetylpenicillin som amoksicillin og doksycyklin (Eliassen et al., 2018). Fenoksymetylpenicillin er mer smalspektret enn alternativene, og er å foretrekke over alternative preparater. Flere studier viser like god effekt av 10 dagers kur som av lengre kurer, uten høyere risiko for residiv/tilbakefall (Kullberg et al., 2020; Stupica et al., 2012; Kowalski et al., 2010), for flere ulike typer antibiotika. Her anbefales derfor fenoksymetylpenicillin i 10 dager ved solitær erytema migrans. Dette er i tråd med anbefalinger fra fagmiljø i både Norge (Flåttsenteret, 2021), Sverige (Läkemedelsverket, 2009; Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2013) og Danmark (Dessau et al., 2014).