Pyelonefritt

07.09.2022Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Pasienter med pyelonefritt bør behandles med antibiotika. 
Urinprøve til bakteriologisk undersøkelse og resistensbestemmelse tas før oppstart av antibiotika. Behandlingen justeres mot resistensfunn.

Enkelte pasientgrupper bør behandles på sykehus, se under Praktisk. 

Antibiotikabehandling 

Behandlingsvarighet angitt her gjelder infeksjon med ukomplisert forløp. Lengre behandlingsvarighet kan være nødvendig ved alvorlig eller komplisert forløp. 

Anbefalt behandlingsvarighet: 7 døgn.

Standardbehandling - Voksne og barn > 40 kg: alternativ med trimetoprim-sulfametoksazol

  • Sulfametoksazol og trimetoprim oral 800/160 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Trimetoprim/sulfametoksasol

Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).

Trimetoprim/sulfametoksasol

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten. 

Gravid

Trimetoprim/sulfametoksasol

Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker.  Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.

Trimetoprim/sulfametoksasol

Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.

Nedsatt nyrefunksjon

Trimetoprim/sulfametoksasol

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Standardbehandling - Voksne og barn > 40 kg: alternativ med pivmecillinam

  • Pivmecillinam oral 400 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Pivmecillinam

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Pivmecillinam

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Iatrogen karnitinmangel

Pivmecillinam

Behandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra  2020 og 2015.

Nedsatt nyrefunksjon

Pivmecillinam

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Pivmecillinam

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Pivmecillinam

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Standardbehandling - Barn < 40 kg: alternativ med pivmecillinam

  • Pivmecillinam oral 15 mg/kg x 3 - kan knuses og blandes i mat
Spesielle hensyn
Amming

Benzylpenicillin, Ampicillin, Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin, Amoksicillin, Piperacillin, Kloksacillin, Pivmecillinam, Benzylpenicillinbenzatin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Benzylpenicillin, Ampicillin, Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin, Amoksicillin, Piperacillin, Kloksacillin, Pivmecillinam, Benzylpenicillinbenzatin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Iatrogen karnitinmangel

Pivmecillinam

Behandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra  2020 og 2015.

Nedsatt nyrefunksjon

Benzylpenicillin, Amoksicillin, Ampicillin, Pivmecillinam, Kloksacillin, Piperacillin, Cefalotin, Cefazolin, Cefaleksin, Cefuroksim, Cefotaksim, Ceftriakson, Ceftazidim, Ertapenem, Meropenem, Imipenem, Ceftobiprol, Ceftolozan, Ceftarolin, Trimetoprim, Klaritromycin, Ofloksacin, Ciprofloksacin, Vankomycin, Kolistin, Nitrofurantoin, Daptomycin, Cefepim, Levofloksacin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Benzylpenicillin, Ampicillin, Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin, Amoksicillin, Piperacillin, Kloksacillin, Pivmecillinam, Benzylpenicillinbenzatin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Benzylpenicillin, Ampicillin, Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin, Amoksicillin, Piperacillin, Kloksacillin, Pivmecillinam, Benzylpenicillinbenzatin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Standardbehandling - Barn < 40 kg: alternativ med amoksicillin-klavulansyre

  • Amoksicillin og klavulansyre oral 15-20 mg/kg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Amoksicillin/klavulansyre

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Amoksicillin/klavulansyre

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Amoksicillin/klavulansyre

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Amoksicillin/klavulansyre

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Amoksicillin/klavulansyre

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Behandlingsalternativer

Ved allergi eller påvist resistens mot begge førstevalgene hos voksne

  • Ciprofloksacin oral 0,5 g x 2
Spesielle hensyn
Amming

Ciprofloksacin

Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.

Ciprofloksacin bivirkning

Ciprofloksacin

Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.

Gravid

Ciprofloksacin

Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.

Nedsatt nyrefunksjon

Ciprofloksacin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Ved påvist følsomhet for trimetoprim-sulfametoksazol hos barn < 20 kg

  • Sulfametoksazol og trimetoprim oral 20/4 mg/kg x 2 - mikstur, dette tilsvarer 0,5 ml/kg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Trimetoprim-sulfametoksazol

Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).

Trimetoprim-sulfametoksazol

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten. 

Gravid

Trimetoprim-sulfametoksazol

Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker.  Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.

Trimetoprim-sulfametoksazol

Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.

Nedsatt nyrefunksjon

Trimetoprim-sulfametoksazol

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Ved påvist følsomhet for trimetoprim-sulfametoksazol hos barn 20 – 40 kg

  • Sulfametoksazol og trimetoprim oral 400/80 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Trimetoprim/sulfametoksazol

Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).

Trimetoprim/sulfametoksazol

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten. 

Gravid

Trimetoprim/sulfametoksazol

Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker.  Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.

Trimetoprim/sulfametoksazol

Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.

Nedsatt nyrefunksjon

Trimetoprim/sulfametoksazol

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Annen behandling 

  • Rikelig væskeinntak, late vannet ved behov, tilstrebe full tømming av urinblæren ved vannlating.
  • Smertelindrende behandling med paracet eller ibuprofen.
  • Kvalmestillende kan forsøkes.

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner

  • Akutt infeksjon i nyreparenkym og øvre urinveier
  • ICPC-2: U70

Symptomer og funn

Spedbarn og småbarn < 2 år

  • Feber (moderat eller høy, kan være eneste symptom) 
  • irritabilitet 
  • magesmerter og oppkast 
  • blekhet 
  • nedsatt allmenntilstand, eventuelt med økende tegn på sepsis. 

Hos større barn og voksne

  • Ofte akutt debut 
  • frostanfall og feber opptil 39-40°C
  • redusert allmenntilstand 
  • kvalme, oppkast 
  • smerter i flanke og abdomen
  • bankeømhet over nyrelosjene
  • pyelonefritt kan også forekomme uten typiske symptomer.

Hos eldre / sykehjemsbeboere

  • typiske symptomer på akutt cystitt kan mangle
  • redusert allmenntilstand, feber, takykardi, flankesmerter og bankeømhet over nyrelosjer er vanlig. Delir kan forekomme.

Supplerende undersøkelser

CRP-verdi > 50 mg/L taler for pyelonefritt og antall leukocytter er som regel forhøyet. 

Urinprøve

  • Hos barn: Tas fra alle som midtstrømsurinprøve, eller ved «clean-catch»-miksjon (helsebiblioteket.no) i ren potte/glass hos ikke kontinente/bleiebarn. Poseprøve er ofte forurenset, og resultatet kan kun brukes til å utelukke infeksjon. 
  • Hos voksne: Tas av midtstrømsurin (menn holder forhuden tilbake ved prøvetakning; kvinner holder labia fra hverandre) eller ved ren/steril engangskateterisering.
  • Kontrollprøve etter fullført behandling er som hovedregel ikke indisert.

Urinstrimmelanalyse 

  • Kan ikke skille mellom infeksjon og asymptomatisk bakteriuri.
  • Ved bakteriuri viser urinstrimmel leukocytturi og eventuelt nitritt, ofte også proteinuri og hematuri.
  • Positiv nitritt-test viser tilstedeværelse av gram-negative staver, men er lite sensitiv og utslag fordrer vanligvis at urinprøven er tatt minst 4 timer etter forrige vannlatning.

Bakteriologisk undersøkelse av urin – dyrkning og resistensbestemmelse

  • Tas før oppstart av antibiotika.
  • For best sensitivitet tas minst 4 timer etter sist vannlatning.

Mikroskopi av urin

  • Viser leukocytter og funn av tubuliceller eller leukocyttsylindre skiller pyelonefritt fra cystitt. 

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Innleggelse ved 

  • nedsatt allmenntilstand/høy alvorlighetsgrad  
  • barn < 3-6 mnd, barn med oppkast, barn med residiverende pyelonefritt og barn med kjent nyre-urinveisanomali
  • manglende bedring innen 48-72 timer etter behandlingsstart
  • forverring tross adekvat behandling
  • graviditet.

Hos barn:

  • kontroll hos fastlegen etter tilfriskning for å vurdere om risikofaktorer foreligger (nyre-/urinveisanomalier, resturin, forstoppelse, inkontinens).

Differensialdiagnoser     

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi     

Som oftest foreligger det en oppadstigende infeksjon fra nedre urinveier. 
Dette kan være relatert til strukturelle anomalier, urininkontinens, forstoppelse og resturin hos barn.
De vanligst forekommende mikrobene er Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp og andre gramnegative stavbakterier, samt enterokokker (Norsk barnelegeforening, 2015).

Nytte av antibiotika

Ubehandlet innebærer pyelonefritt stor risiko for alvorlig infeksjonsforløp, urosepsis og i verste fall permanent nyreskade eller dødelig utfall.

Valg av preparat 

Pivmecillinam er smalspektret og et mer gunstig valg ved urinveisinfeksjoner enn de mer bredsprektrede antibiotika som er utbredt i bruk mot pyelonefritt i mange andre land hvor resistensproblematikken er større. Det mangler tilstrekkelig gode studier som belyser effekt av pivmecillinam mot ukomplisert øvre urinveisinfeksjon. En systematisk oppsummeringsartikkel antydet gunstig effekt, men man kunne ikke konkludere vedrørende optimal dosering og kurlengde (Jansåker et al., 2018). I Norge og Danmark har høydosert pivmecillinam vært terapitradisjon ved pyelonefritt i en årrekke, og lang klinisk erfaring tilsier god effekt, også hos barn (Norsk barnelegeforening, 2015; Salomonsson et al., 2016; Klingenberg et al., 2009; Region Hovedstaden, 2020). Dette anbefales derfor her som førstevalg.   

Hos E. coli har resistens mot trimetoprim-sulfametoksazol vært stabilt rundt 20 % over flere år, men uten å stige ytterligere (NORM/NORM-VET, 2019). I mangel av gode smalspektrede alternativer, er dette fremdeles anbefalt empirisk førstevalg hos voksne. Det anses viktig å unngå terapisvikt hos barn, og trimetoprim-sulfametoksazol anbefales derfor kun ved påvist følsomhet.

Amoksicillin-klavulansyre finnes som mikstur, og er dermed et godt valg til små barn.