Bekkeninfeksjon

16.11.2021Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Bekkeninfeksjon bør behandles med antibiotika straks diagnostiske prøver for Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium og Neisseria gonorrhoeae er tatt.

Ved positivt prøvesvar endres eventuelt behandlingen, se Behandlingsalternativer.

Gravide, ammende og kvinner post partum innlegges sykehus for behandling.

Antibiotikabehandling 

Anbefalt behandlingsvarighet: 14 døgn.

OBS: Se "Praktisk" for informasjon om bruk av moksifloksacin.

For prosedyre for intramuskulær administrasjon av ceftriakson, se eHåndboken (ehandboken.ous-hf.no).

Standardbehandling

  • Doksysyklin oral 100 mg x 2
  • Metronidazol oral 0,5 g x 2
Spesielle hensyn
Amming

Doksycyklin

7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.

Metronidazol

Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.

Gravid

Doksycyklin

Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.

Metronidazol

Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.

Nedsatt nyrefunksjon

Doksycyklin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Dikloksacillin, Fenoksymetylpenicillin, Doksysyklin, Erytromycin, Azitromycin, Klindamycin, Metronidazol, Linezolid

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Behandlingsalternativer

Ved mistenkt eller påvist gonore

  • Doksysyklin oral 100 mg x 2
  • Metronidazol oral 0,5 g x 2
  • Ceftriakson intramuskulært 1 g - som engangsdose
Spesielle hensyn
Amming

Doksycyklin

7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.

Metronidazol

Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.

Ceftriakson

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Doksycyklin

Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.

Metronidazol

Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.

Ceftriakson

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Doksycyklin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Dikloksacillin, Fenoksymetylpenicillin, Doksysyklin, Erytromycin, Azitromycin, Klindamycin, Metronidazol, Linezolid

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ceftriakson

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Ceftriakson

Kryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Ceftriakson

Kryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved påvist Mycoplasma genitalium

  • Moksifloksacin oral 400 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Moksifloksacin

Opplysninger om overgang av moksifloksacin til morsmelk mangler. Alternativt antibiotikum bør benyttes.

Gravid

Moksifloksacin

Erfaring med bruk av moksifloksacin og levofloksacin hos gravide er svært begrenset. Bør kun brukes på streng indikasjon når det ikke finnes andre alternativer. Konferer spesialist. 

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner

  • Bekkeninfeksjon er en oppadstigende infeksjon som affiserer øvre genitalia; endometrium, eggledere og nedre bekken.
  • ICPC2-kode: X85/X74.

Symptomer og funn

  • Mistenk diagnosen hos alle kvinner i fertil alder med bekkensmerter.
  • Vanlige symptomer:
    • smerter nederst i abdomen
    • endret utflod, eventuelt rødbrun utflod
    • intermenstruelle og/eller postcoitale blødninger 
    • nyoppstått dyp dyspareuni
    • uretritt, dysuri
    • kvalme
    • eventuelt perihepatitt; smerter i høyre hypocondrium strålende til rygg (sjelden). 
  • Asymptomatisk infeksjon forekommer.
  • Funn:
    • ved gynekologisk undersøkelse finnes nesten alltid cervisitt med injisert, lettblødende og hoven portio
    • palpasjonsømhet i adneks 
    • ruggeøm uterus og trykkømhet nederst i abdomen
    • feber > 38 grader ses hos 20 % av pasientene.

Supplerende undersøkelser

  • Cervixprøver til PCR for Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium og Neisseria gonorrhoeae. 
  • Hvis det påvises Neisseria gonorrhoeae ved PCR tas det prøve for dyrkning for Neisseria gonorrhoeae for å få utført resistensbestemmelse. Undersøkelsen er også aktuell ved sterk mistanke om infeksjon med Neisseria gonorrhoeae.
  • Graviditetstest og urinstiks.
  • CRP er ofte forhøyet.  

 Forsiktighetsregler/videre oppfølging

  • Moksiflokasin fås på registreringsfritak:
    • Vær oppmerksom på forsiktighetsregler, interaksjoner og kontraindikasjoner ved bruk av moksifloksacin - for mer informasjon, finn preparatomtale på det Svenske läkemedelsverket (lakemedelsverket.se): Skriv moxifloxacin i feltet "Innehåller substans" for å få opp liste over "Godkända eller registrarade läkemedel" og klikk deg til preparatomtale.
  • Infeksjonen kan føre til kroniske bekkensmerter, infertilitet og økt risiko for ekstrauterin graviditet.
  • Ved påvirket allmenntilstand eller manglende behandlingsrespons innlegges pasienten på sykehus. 
  • Ta pasienten inn til kontroll:
    • to til tre dager etter behandlingsstart for å vurdere behandlingsrespons og prøvesvar.
    • ny kontroll to uker etter avsluttet behandling kan være aktuelt. 
  • Ved påvist klamydia, gonorè eller Mycoplasma genitalium: se egne anbefalinger for videre oppfølging/smitteverntiltak.
  • Samleie frarådes så lenge behandling pågår.
  • Fritak for egenandel til konsultasjon og behandling:
    • ved mistanke om eller påvist klamydiainfeksjon eller gonoré dekkes egenandelen for konsultasjon av HELFO og behandlingen er gratis.

Differensialdiagnoser 

  • Ekstrauterin graviditet 
  • Akutt appendisitt 
  • Pyelonefritt (egen anbefaling)
  • Ovarialcyste med torkvering, blødning eller ruptur 
  • Endometriose 
  • Divertikulitt med abscess hos eldre 

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi

Bekkeninfeksjon oppstår hyppigst hos unge og særlig hos kvinner med flere seksualpartnere. Inngrep i infisert cervix og uterus disponerer for oppadstigende infeksjon (BMJ Best Practice, 2018). Chlamydia trachomatis er vanligste agens. Neisseria gonorrhoeae forekommer, og gir oftest kraftige symptomer. Det er økende evidens for at Mycoplasma genitalium kan gi bekkeninfeksjon. Blandingsinfeksjoner er hyppig med Gardnerella vaginalis, Hemophilus influenzae, beta-hemolytiske streptokokker, stafylokokker og gram-negative tarmbakterier (Ross et al., 2018).

Nytte av antibiotika

Antibiotika er indisert ettersom ubehandlet infeksjon kan føre til kroniske bekkensmerter, infertilitet og økt risiko for ekstrauterin graviditet (Ross et al., 2018).

Valg av antibiotika

Empirisk behandling bør dekke de vanligst forekommende agens. Europeiske og britiske retningslinjer anbefaler et empirisk regime som dekker for Neisseria gonorrhoeae, i tillegg til doksysyklin og metronidazol, som dekker for chlamydia og anaerobe bakterier (Ross et al., 2018; Ross et al., 2019). Ettersom gonoré er mindre vanlig i Norge, anbefales her tillegg av ceftriakson kun ved mistenkt eller påvist gonoré.