Akutt mediaotitt

07.09.2022Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Hos barn med ukomplisert akutt mellomørebetennelse (se under) kan man avvente med kun symptomlindrende behandling i inntil tre dager. Vent-og-se-resept (antibiotikaiallmennpraksis.no) kan være et nyttig alternativ.

Barn med akutt mellomørebetennelse bør tilbys antibiotika ved

  • symptomvarighet mer enn tre dager uten bedring 
  • uttalte symptomer 
  • mistanke om komplikasjoner 
  • sekresjon fra øret, av mer enn to dagers varighet
  • alder under ett år
  • «ørebarn» - se definisjon under Praktisk
  • dobbeltsidig mellomørebetennelse hos barn under to år.

Voksne med akutt mellomørebetennelse bør behandles med antibiotika.

Antibiotikabehandling 

Anbefalt behandlingsvarighet: 5 døgn

Standardbehandling - Voksne og barn > 40 kg

  • Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4
Spesielle hensyn
Amming

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Fenoksymetylpenicillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Fenoksymetylpenicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Fenoksymetylpenicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Standardbehandling - Barn < 40 kg

  • Fenoksymetylpenicillin oral 10 mg/kg x 4
Spesielle hensyn
Amming

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Fenoksymetylpenicillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Fenoksymetylpenicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Fenoksymetylpenicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Behandlingsalternativer

Ved hyppige og residiverende tilfeller: voksne og barn > 40 kg

  • Amoksicillin oral 0,5 g x 3
Spesielle hensyn
Amming

Amoksicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Amoksicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Amoksicillin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Amoksicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Amoksicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved hyppige og residiverende tilfeller: barn < 40 kg

  • Amoksicillin oral 10 mg/kg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Amoksicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Amoksicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Amoksicillin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Amoksicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Amoksicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved terapisvikt: voksne og barn > 40 kg

  • Amoksicillin og klavulansyre oral 500/125 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Amoksicillin/klavulansyre

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Amoksicillin/klavulansyre

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Amoksicillin/klavulansyre

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Amoksicillin/klavulansyre

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Amoksicillin/klavulansyre

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved terapisvikt: barn < 40 kg

  • Amoksicillin og klavulansyre oral 15/2,1 mg/kg x 2 - mikstur
Spesielle hensyn
Amming

Amoksicillin/klavulansyre

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Amoksicillin/klavulansyre

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Amoksicillin/klavulansyre

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Amoksicillin/klavulansyre

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Amoksicillin/klavulansyre

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved penicillinallergi: voksne og barn > 35 kg

  • Erytromycin oral 250 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Erytromycin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Erytromycin

Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet. 

Nedsatt nyrefunksjon

Erytromycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ved penicillinallergi: barn 25-35 kg

  • Erytromycin oral 250 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Erytromycin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Erytromycin

Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet. 

Nedsatt nyrefunksjon

Erytromycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ved penicillinallergi: barn < 25 kg

  • Erytromycin oral 20 mg/kg x 2 - mikstur (etylsuksinat)
Spesielle hensyn
Amming

Erytromycin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Erytromycin

Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet. 

Nedsatt nyrefunksjon

Erytromycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Annen behandling 

Tilby symptomlindrende behandling til alle, uavhengig av om det gis antibiotika:

  • smertestillende 
  • hevet hodeleie 
  • slimhinneavsvellende nesedråper kan forsøkes ved samtidig rhinitt.

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner

  • Akutt mellomørebetennelse er en akutt purulent infeksjon i mellomøret.
    • ICPC-2: H71
  • Simplexotitt er en akutt inflammatorisk reaksjon i mellomøret uten sekretopphopning, og behandles ikke med antibiotika.
  • "Ørebarn" er barn som har hatt tre eller flere akutte otitter over en seks måneders periode eller minst fire akutte otitter i løpet av ett år.
  • Terapisvikt: ingen bedring eller forverring av symptomer etter 3 dager.

Symptomer og funn

  • Akutt innsettende øresmerter 
  • Uro 
  • Nedsatt allmenntilstand 
  • Hørselsnedsettelse 
  • Feber
  • Pussekresjon fra øret ved spontanperforasjon
  • Otoskopi, helst pneumatisk otoskopi, er en forutsetning for riktig diagnose, og viser: 
    • kraftig injisert, fortykket og bulende trommehinne 
    • redusert bevegelighet av trommehinne
    • eventuelt purulent sekret i øregangen
    • ved simplexotitt er trommehinnen lettere injisert, normalt stillet og med normal bevegelighet.

Supplerende undersøkelser 

  • Prøve til dyrkningsundersøkelse av sekret tas ved nylig spontanperforasjon (innen få timer). 
  • Vanligvis har man ingen nytte av CRP ved diagnostikk av akutt mediaotitt.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging 

  • Dersom man ikke klarer å visualisere trommehinnen på grunn av ørevoks hos en pasient med god allmenntilstand, instrueres pasienten/foresatte i drypping med olje og bes ta kontakt dersom det ikke tilkommer bedring i løpet av 3 dager.
  • Pasienten oppfordres til ny konsultasjon ved vedvarende plager.
  • Barn med akutt mellomørebetennelse følges opp med pneumatisk otoskopi etter åtte uker. Ved kontakt med legevakt anmodes barnets foresatte om å kontakte fastlege for kontroll.
  • Tympanogram eller hørselsprøve utføres etter åtte uker hos barn under skolealder, eventuelt oppfordre foreldrene til å følge med i barnets språkutvikling og reaksjoner på lyd.
  • Barn med residiverende akutte mellomørebetennelser («Ørebarn») henvises øre-nese-hals-lege for oppfølging. 

Differensialdiagnoser

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi 

Akutt otitis media kan forårsakes både av virus og bakterier, og er ofte forutgått av en viral luftveisinfeksjon. De hyppigst forekommende bakteriologiske agens er Streptococcus pneumoniae (pneumokokker), Haemophilus influenzae og Moraxella catarrhalis (Venekamp et al., 2015). Streptococcus pyogenes, Gruppe A-streptokokker, forårsaker mindre enn 5 % av tilfellene med akutt mellomørebetennelse, men dette utgjør også de mest alvorlige tilfellene (Lieberthal et al., 2013; Läkemedelsverket, 2010).

Nytte av antibiotika

Det er høy grad av spontan bedring ved akutt otitt hos barn (Venekamp et al., 2015). En systematisk oversiktsartikkel konkluderte med at antibiotika ikke reduserte øresmerte etter 24 timer, og ga kun en liten effekt sammenlignet med placebo på bl.a. trommehinneperforasjonsrate eller residivrate hos barn med ukomplisert akutt otitis media (Venekamp et al., 2015). Vent-og-se-resept (antibiotikaiallmennpraksis.no) er et veletablert alternativ både i Norge og andre europeiske land, og er vist å være et trygt alternativ til umiddelbar oppstart med antibiotika (Venekamp et al., 2015). 

Barn under to år med bilateral akutt otitis media, og barn med akutt otitis media med trommehinneperforasjon og otorré, kan ha mer nytte av antibiotika enn øvrige (Rovers et al., 2006). Barn med residiverende akutt otitt opplever stor sykdomsbyrde, som også påvirker familien. I tillegg har de trolig større risiko for utvikling av f.eks. kronisk otitt (WHO, 2004). Lavere terskel for antibiotikabehandling ved akutt otitis media hos disse er derfor hensiktsmessig. 

Hos voksne er det få studier om behandling av akutt otitis media. Da diagnosen er sjelden i denne aldersgruppen og komplikasjoner til akutt otitis media hos voksne kan være alvorlige, anbefaler denne retningslinjen antibiotikabehandling ved diagnosetidspunktet, i tråd med bl.a. UpToDate og anbefalinger fra det svenske Läkemedelsverket (Limb et al., 2020; Läkemedelsverket, 2010). 

Valg av antibiotika

Fenoksymetylpenicillin vil være effektivt i de fleste tilfeller, og er førstevalg på grunn av smalt spektrum og liten resistensdrivende effekt. Pneumokokker er følsomme for penicillin, mens H. influenzae har en stor andel som er resistent mot penicillin V (NORM, 2018). Ved manglende effekt av fenoksymetylpenicillin øker mistanken om betalaktamaseproduserende bakterier, der amoksicillin-klavulansyre som har bredere spektrum foretrekkes.