Antibiotikaassosiert diaré

16.11.2021Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Ved mistanke om antibiotikaassosiert diaré bør utløsende antibiotikum seponeres. Sykdommen er da ofte selvbegrensende.

Pasienter med vedvarende moderat til alvorlig diaré og påvist Clostridioides difficile med mer enn 10 tømninger i døgnet anbefales antibiotikabehandling. 

Pasienter med alvorlig sykdomsforløp og/eller mistenkt pseudomembranøs colitt innlegges.

Antibiotikabehandling 

Antibiotikabehandlingen gjelder kun voksne. 

Anbefalt behandlingsvarighet: 10 døgn.

Standardbehandling

  • Metronidazol oral 0,5 g x 3
Spesielle hensyn
Amming

Metronidazol

Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.

Gravid

Metronidazol

Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.

Nedsatt nyrefunksjon

Metronidazol

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Behandlingsalternativer

Ved første residiv

  • Metronidazol oral 0,5 g x 3
Spesielle hensyn
Amming

Metronidazol

Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.

Gravid

Metronidazol

Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.

Nedsatt nyrefunksjon

Metronidazol

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ved andre residiv

  • Vankomycin oral 125 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming

Vankomycin

Kan brukes. 

Gravid

Vankomycin

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.

Nedsatt nyrefunksjon

Vankomycin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Annen behandling 

  • Seponer utløsende antibiotikum.
  • Fecesinstillasjon i regi av spesialisthelsetjenesten kan være aktuelt ved residiv.

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner

  • Diaré forårsaket av antibiotikabehandling; også kalt Clostridioides difficile-assosiert diaré.
    • Pseudomembranøs kolitt er en alvorlig form for antibiotika-assosiert kolitt, der fremveksten av Clostridioides difficile fører til at det danner seg falske membraner på overflaten av slimhinnen i tykktarmen.
  • ICPC-2: D11.

Symptomer og funn 

  • Kan oppstå fra første dag etter oppstart og inntil tre måneder etter avsluttet antibiotikabehandling, oftest etter to til fire uker.
  • Risikoen er størst ved bruk av bredspektrede antibiotika: klindamycin, cefalosporiner, bredspektrede penicilliner og fluorokinoloner. 
  • Bruk av syrehemmere synes å øke risiko.
  • Symptomer: 
    • hyppig løs avføring, eventuelt med blod og slim
    • feber, abdominalsmerter, uttalt leukocytose og påvirket allmenntilstand kan tyde på alvorlig forløp/utvikling av pseudomembranøs kolitt. 

Supplerende undersøkelser

  • Mikrobiologisk undersøkelse av feces: 
    • primær undersøkelsesmetode er påvisning av toksin som produseres av Clostridioides difficile
    • kontakt lokalt/aktuelt mikrobiologisk laboratorium for råd om egnet prøvetakingsmetode og transportmedium. Husk å oppgi om bruk av antibiotika eller cytostatika de siste 2-3 måneder, og om ev. nedsatt immunforsvar.
  • Toksin kan påvises i flere måneder etter behandling, og påvisning av toksin kan derfor ikke brukes for å kontrollere effekt av behandling. Kontrollprøver er derfor ikke indisert. Behandlingseffekt vurderes ved avføringsfrekvens og konsistens av avføring.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

  • Opplys om mistenkt eller påvist Clostridioides difficile-infeksjon ved innleggelse av disse pasientene i sykehjem og sykehus. 
  • Pasienten kontakt-smitteisoleres på sykehjem og i sykehus så lenge de har diaré. Isolasjon oppheves ved formet avføring.
  • For smitteverntiltak, se kapitlet om Clostridioides difficile i Smittevernveilederen (fhi.no)
  • Fra 2019 er Clostridioides difficile-infeksjon definert som en meldingspliktig gruppe A-sykdom til MSIS (fhi.no), dvs. nominativ meldingspliktig fra både laboratorium og diagnostiserende lege. 
  • Innleggelse ved dårlig allmenntilstand, alvorlig sykdomsforløp eller mistanke om pseudomembranøs kolitt.

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi

Symptomene skyldes endringer av tarmens normale bakterieflora på grunn av antibiotikabehandling. I de fleste tilfellene er symptomene beskjedne og den mikrobiologiske årsaken blir ikke identifisert. 

Clostridioides difficile er årsak til 20–30 % av tilfellene med antibiotika-assosiert diaré (Nelson et al., 2017). Clostridioides difficile kan føre til alvorlig diaré og til pseudomembranøs kolitt. 

Nytte av antibiotika

Formålet med antibiotikabehandling av pasienter med vedvarende moderat til alvorlig diaré og påvist Clostridioides difficile med mer enn 10 tømninger i døgnet, er å behandle infeksjonen, stoppe diaréen, og hindre utvikling til septisk forløp og pseudomembranøs kolitt. 

Valg av antibiotika

Samlet sett anbefales metronidazol fremdeles som førstevalg ved behandling av Clostridioides difficile i primærhelsetjenesten i Norge, også ved første residiv. 

I USA er ikke metronidazol lenger førstevalg ved behandling av Clostridioides difficile på grunn av bedre behandlingsrespons med både vankomycin og fidaksomicin (Orenstein et al., 2019). Dette støttes av en Cochrane-gjennomgang fra 2017 (Nelson et al., 2017). Fidaksomicin er svært kostbart og derfor ikke aktuelt som førstevalg ved behandling. Vankomycin vurderes å være under sterkere press med tanke på resistens enn metronidazol.

Forebyggende behandling

En kunnskapsoppsummering fra Cochrane (Goldenberg et al., 2017) antyder moderat effekt av probiotika på antibiotika-assosiert diaré forårsaket av Clostridium difficile. En annen kunnskapsoppsummering fra Cochrane antyder moderat forebyggende effekt av probiotika på antibiotika-assosiert diaré, og mulig også effekt på varigheten av diaré (reduserer med en dag), hos barn (Guo et al., 2019). Imidlertid foreligger det ikke dokumentasjon på hvilke probiotika, og i hvilke doser, som vil ha effekt. Sikkerheten ved bruk av probiotika hos immunsupprimerte pasienter er heller ikke godt dokumentert. Probiotika blir derfor ikke anbefalt ved antibiotikaassosiert diaré.