Bakteriell vaginose

19.11.2021Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Pasienter med symptomgivende bakteriell vaginose bør tilbys antiseptisk lokalbehandling (dekvalin).

Ved manglende effekt av antiseptisk behandling kan antibiotika tilbys.

Behandling 

Behandlingsvarighet vil være avhengig av valgt legemiddel. Anbefalt behandlingsvarighet er oppgitt under de ulike behandlingsregimene.

Standardbehandling

  • Dekvalin 10 mg x 1 i 6 døgn - vaginaltabletter

Behandlingsalternativer

Alternativ med metronidazol - lokalbehandling

  • Metronidazol vaginal x 1 i 5 døgn - 1 dose vaginalgel hver kveld
Spesielle hensyn
Amming

Metronidazol

Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.

Gravid

Metronidazol

Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.

Nedsatt nyrefunksjon

Dikloksacillin, Fenoksymetylpenicillin, Doksysyklin, Erytromycin, Azitromycin, Klindamycin, Metronidazol, Linezolid

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Alternativ med metronidazol - systemisk behandling

  • Metronidazol oral 400-500 mg x 2 i 7 døgn
Spesielle hensyn
Amming

Metronidazol

Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.

Gravid

Metronidazol

Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.

Nedsatt nyrefunksjon

Dikloksacillin, Fenoksymetylpenicillin, Doksysyklin, Erytromycin, Azitromycin, Klindamycin, Metronidazol, Linezolid

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ved terapisvikt, residiv eller aerob vaginitt

  • Klindamycin vaginal 100 mg x 1 - vagitorie, i 3 døgn, kan forlenges til 6 døgn
Spesielle hensyn
Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Nedsatt nyrefunksjon

Dikloksacillin, Fenoksymetylpenicillin, Doksysyklin, Erytromycin, Azitromycin, Klindamycin, Metronidazol, Linezolid

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Annen behandling 

Lokal behandling med humane laktobaciller (Lactobacillus gasseri og Lactobacillus rhamnosus) kan mulig begrense residiv. 

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner

  • Bakteriell vaginose er den vanligste årsaken til unormal utflod hos fertile kvinner. Bakteriell vaginose er ikke regnet som en seksuelt overførbar sykdom, men som en forstyrrelse i underlivets normalflora.
  • ICPC-2: X84.

Symptomer og funn

  • Tynn, homogen og illeluktende utflod som dekker vagina og vestibulum, iblant med bobler. 
  • Samtidig cervicitt eller uretritt kan gi mistanke om samtidig infeksjon med andre agens, se egen anbefaling om uretritt/cervisitt.
  • Ved den sjeldnere tilstanden aerob vaginitt har pasienten ofte svie, utfloden er tynn og purulent og det er i motsetning til ved bakteriell vaginose tegn på inflammasjon med erytem i vaginalslimhinnen.

Supplerende undersøkelser

Diagnostikk uten mikroskopi

Bakteriell vaginose foreligger ved følgende tre kriterier:

  • Tynn, homogen illeluktende utflod
  • Positiv snifftest
    • Tilsett 10-20 % kaliumhydroksid (KOH) til vaginal utflod – positiv test dersom det oppstår fiskelukt
    • Negativ ved aerob vaginitt
  • Vaginal pH > 4.5 testet ved pH-papir

Diagnostikk med mikroskopi (Amselkriterier)

Bakteriell vaginose foreligger ved:

  • Vaginal pH > 4,5 testet ved pH-papir OG minst to av følgende:
    • typisk klebrig, ofte illeluktende utflod
    • positiv snifftest – se over
    • Clue-celler synlig ved mikroskopi
      • utflod blandet med saltvann undersøkes med 40x objektiv
      • clue-celler: vaginale epitelceller dekket av bakterier på overflaten.

Ved aerob vaginitt

  • Mikroskopi: inflammasjon med leukocytter og mangel på laktobaciller, men ingen "clue-celler".

Dyrkningsprøve er ikke egnet til å stille diagnosen.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

  • Partnerbehandling hvis kvinnen har kvinnelig partner, ellers ikke nødvendig.
  • Residiv etter behandling forekommer hos ca. 30 %, og kan blant annet forklares med at bakteriene danner biofilm.  

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi

Ved bakteriell vaginose er melkesyrebakteriene erstattet med anaerobe bakterier som Gardnerella vaginalis, Prevotella species, Mobiluncus species m.fl., som fører til en forstyrrelse i skjedens mikrobiom. Dette fører til økt vaginal pH men ingen inflammasjon. Det er mye som tyder på at bakteriell vaginose er seksuelt overførbart og trigges av seksuell aktivitet inkludert partnerbytte og manglende kondombruk. Prevalensen er ca. 10 % hos seksuelt aktive og 20-35 % hos de som oppsøker lege på grunn av utflod (Sherrard et al., 2018).
Ved aerob vaginitt er den normale laktobacillfloraen erstattet med aerobe bakterier som streptokokker, stafylokokker og colibakterier (Donders et al., 2017).

Nytte av antibiotikabehandling

Behandling gis mot plagsomme symptomer og for å redusere komplikasjoner. Bakteriell vaginose gir økt risiko for infeksjon etter gynekologiske inngrep og økt risiko for å bli smittet med seksuelt overførbare infeksjoner. Bakteriell vaginose hos gravide gir økt risiko for senabort og prematur fødsel.

Valg av antibiotikabehandling

Dekvalinium er funnet like effektivt som lokal antibiotika (Sherrard et al., 2018). Av økologiske årsaker anbefales derfor dekvalinium som førstevalg ved bakteriell vaginose. Lokal eller systemisk metronidazol og intravaginal klindamycin er sidestilt behandling i internasjonale retningslinjer (Sherrard et al., 2018). Av økologiske årsaker anbefaler denne retningslinjen metronidazol ved manglende effekt av dekvalinium. 
Klindamycin vil også være virksomt mot aerob vaginitt, og anbefales ved terapisvikt eller residiv etter behandling med metronidazol. Dette er i tråd med øvrige norske anbefalinger (Oslo universitetssykehus, 2019).