Borreliose – andre manifestasjoner

16.11.2021Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Pasienter med flåttbitt bør ikke få antibiotika profylaktisk.

Ved mistanke om nevro- eller kardial borreliose bør det raskt konfereres med eller henvises til spesialisthelsetjenesten.

Pasienter med multiple erytema migrans, borrelialymfocytom, borreliaartritt eller acrodermatitis chronicum atroficans (ACA) bør behandles med antibiotika. Ved borreliaartritt bør pasienten raskt henvises revmatolog.

Antibiotikabehandling 

Anbefalt behandlingsvarighet ved multiple erytema migrans og borrelialymfocytom: 14 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet ved borreliaartritt og acrodermatitis chronicum atroficans: 21 døgn.

Standardbehandling - Voksne

  • Doksysyklin oral 100 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Doksycyklin

7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.

Gravid

Doksycyklin

Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.

Nedsatt nyrefunksjon

Doksycyklin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Standardbehandling - Barn > 8 år

  • Doksysyklin oral 4 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Doksycyklin

7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.

Gravid

Doksycyklin

Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.

Nedsatt nyrefunksjon

Doksycyklin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Standardbehandling - Barn < 8 år

  • Amoksicillin oral 15 mg/kg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Amoksicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Amoksicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Amoksicillin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Amoksicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Amoksicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Behandlingsalternativer

Ved graviditet eller amming

  • Amoksicillin oral 0,5 g x 3
Spesielle hensyn
Amming

Amoksicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Amoksicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Amoksicillin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Amoksicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Amoksicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Annen behandling 

Ved flåttbitt:

  • Fjern flåtten, vask bittstedet med såpe, eventuelt legg på sårsalve – dette forebygger ikke borreliose, men kan hindre andre hudinfeksjoner via bittstedet. For flere råd, se Flåttsenteret (flåttsenteret.no).

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner

  • Vektorbåren bakterieinfeksjon overført ved skogflåtten Ixodes ricinus.
  • ICPC-2: S73 / A78

Symptomer og funn

  • Borreliose-diagnosen stilles ut fra sykehistorie, det kliniske bildet og funn. Dette er variert og kan omfatte dermatologiske, nevrologiske, revmatologiske og kardiologiske symptomer.
  • Nevroborreliose oppstår opptil flere måneder etter bitt, oftest 6-8 uker. Erytema migrans oppstår normalt 3–30 dager etter et flåttbitt.
  • Inntil 50 % av pasienter med borreliose har ikke-erkjent utslett eller flåttbitt. Flåttbitt skjer oftest tidlig på våren og sent på høsten, men kan forekomme hele året. 
  • Bittreaksjon
    • erytem mindre enn 4 cm i diameter
    • forsvinner vanligvis innen en uke
    • ikke tegn på borreliose eller erytema migrans. 
  • Erytema migrans – se egen anbefaling Borreliose - erytema migrans
  • Multiple erytema migrans
    • flere utslett etter kun ett flåttbitt
    • uttrykk for systemisk sykdom.
  • Lymfocytom 
    • rødlig hevelse grunnet borreliainfeksjon
    • kan oftest sees på øreflipper hos barn, eller på brystvorter hos voksne. 
  • Borreliaartritt / leddborreliose
    • oftest kneledd (90 %), men også andre større, vektbærende ledd kan rammes
    • gir hevelse og smerter
    • kan gi fluktuerende symptomer fra senefester, seneskjeder og bursae
    • betennelse i små ledd, eller i mange ledd samtidig, er uvanlig.
  • Acrodermatitis Chronica Atrophicans (ACA)
    • stasjonært utslett hvor kanten av utslettet ofte er rød og hevet, mens resten av utslettet består av tynn blå-rød hud
    • kan vedvare over år
    • sees oftest på ekstremitetene hos eldre personer, særlig kvinner
    • trolig underdiagnostisert
    • gir høye borrelia antistoffverdier. 
  • Nevroborreliose
    • vanligste form for disseminert borreliose
    • spinalpunksjon er nødvendig for å sikre diagnosen
    • for mer informasjon om symptomer og diagnostikk, se Flåttsenteret (flåttsenteret.no)

Supplerende undersøkelser

  • Serologisk undersøkelse med bestemmelse av antistoffer mot borrelia
    • Utføres ved mistanke om nevroborreliose, borreliaartritt, ACA, eller andre alvorlige manifestasjoner av borreliose
  • PCR-undersøkelse for borrelia-DNA
    • Kan gjøres på punktat fra ledd eller stansebiopsi av hud sendt inn på saltvann. Stansebiopsi er enkelt og skånsomt å utføre i allmennpraksis.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

  • Forebyggende tiltak
    • lange bukser og strømper over buksene eller høye støvler ved ferdsel i flåttrike områder
    • flåttsjekk og fjerning daglig og observasjon av evt. bittsted i 3-4 uker.
  • Ved mistanke om nevroborreliose eller kardial borreliose, konferer straks med spesialisthelsetjenesten for avtale om videre utredning, behandling og oppfølging.

Differensialdiagnoser

  • Nevrologiske lidelser (f.eks. MS)
  • Artritt av andre årsaker

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi

Infeksjonen skyldes spirocheten Borrelia burgdorferi. Risikoen for lokal infeksjon etter et flåttbitt (erythema migrans) anslås til omkring 2 % ved bitt av flått som inneholder borreliabakterier (Wilhelmsson et al., 2020). Forekomsten av systemisk infeksjon er økende, og det meldes nå rundt 300-500 tilfeller per år (msis.no). Flåtten finnes i store deler av landet, særlig kystområdene fra Sørlandet og opp langs vestlandskysten, samt begge sider av Oslofjorden er rammet. Nymfe og voksen flått kan overføre smitte. Larver inneholder sjelden smitte.

Nytte av antibiotika

Ubehandlet kan borreliose ramme blant annet sentralnervesystemet, bevegelseapparatet og hjertet, og kan få et alvorlig forløp (Flåttsenteret, 2021a). Antibiotika vil lindre smerter og kurere funksjonstap forårsaket av borreliose, også ved mer alvorlige manifestasjoner som borreliaartritt (Haugeberg et al., 2014).

Valg av antibiotika

Det mangler gode studier på antibiotikabehandling av flere typer manifestasjoner av borreliainfeksjon. Det er dårligere penetrans av systemisk antibiotika til synovium og subcutis, og derfor er det vanlig å anbefale lengre kurer her enn ved ukomplisert erytema migrans. I følge norsk terapitradisjon behandles borrelialymfocytom, multiple erytema migrans og ACA med doksysyklin i henholdsvis 14, 14 og 21 dager. Doksysyklin er kontraindisert hos barn < 8 år på grunn av risiko for misfarging av tenner. Amoksicillin velges derfor hos yngre barn. Dette er i tråd med anbefalinger fra fagmiljø i Norge (Flåttsenteret, 2021b) og Sverige (Läkemedelsverket, 2009).

Studier har ikke vist effekt av langvarige antibiotikakurer (utover 4 uker) for nevroborreliose, eller Post-Lyme-syndrom (Berende et al., 2019).