Akutt cystitt hos menn, gravide og kvinner > 65

07.09.2022Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Ved akutt cystitt hos menn, gravide, kvinner > 65 år og kvinner med økt risiko for alvorlig forløp av urinveisinfeksjon (se «Praktisk») bør pasienten tilbys antibiotikabehandling. 

Ved feber og/eller mistanke om prostatitt hos menn: behandles som prostatitt, se egen anbefaling.

Urinprøve til dyrkning og resistensbestemmelse tas før oppstart av antibiotisk behandling. Behandlingen justeres mot resistensfunn. 

 

Antibiotikabehandling 

Anbefalt behandlingsvarighet: 5 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet ved graviditet: 7 døgn.

Hos gravide gjelder egne forsiktighetsregler, se Spesielle hensyn.

Standardbehandling - Alternativ med nitrofurantoin

  • Nitrofurantoin oral 50 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Nitrofurantoin

Kan brukes hos ammende med barn eldre enn 1 måned. Alternativt antibiotikum bør benyttes hos ammende med barn yngre enn 1 måned. Kontraindisert hvis mor eller barn har kjent glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel på grunn av økt risiko for hemolytisk anemi. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Nitrofurantoin

Andrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Tilbakeholdenhet med bruke de siste 4 ukene før fødselen på grunn en mulig økt risiko for gulsott og hemolytisk anemi hos nyfødte.  Norske data fra Reseptregisteret og Medisinske fødselsregister viste ingen økt risiko for negative svangerskapsutfall etter bruk av nitrofurantoin i svangerskapet, med unntak av at bruk i løpet av de 30 siste dagene før fødselen var assosiert med 31 % økt risiko for gulsott (Nordeng 2013).

Nedsatt nyrefunksjon

Nitrofurantoin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Standardbehandling - Alternativ med pivmecillinam

  • Pivmecillinam oral 200 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Pivmecillinam

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Pivmecillinam

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Iatrogen karnitinmangel

Pivmecillinam

Behandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra  2020 og 2015.

Nedsatt nyrefunksjon

Pivmecillinam

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Pivmecillinam

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Pivmecillinam

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Standardbehandling - Alternativ med trimetoprim

  • Trimetoprim oral 160 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Trimetoprim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten. 

Gravid

Trimetoprim

Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.

Nedsatt nyrefunksjon

Trimetoprim

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Behandlingsalternativer

Ved resistens mot førstevalg og følsomhet for ampicillin 

  • Amoksicillin oral 250 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Amoksicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Amoksicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Amoksicillin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Amoksicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Amoksicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved resistens mot førstevalg og ampicillin, og følsomhet for ciprofloksacin

  • Ciprofloksacin oral 250 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Ciprofloksacin

Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.

Ciprofloksacin bivirkning

Ciprofloksacin

Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.

Gravid

Ciprofloksacin

Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.

Nedsatt nyrefunksjon

Ciprofloksacin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Ved funn av ESBL-produserende bakterier sensitiv for mecillinam på dyrkningsprøve med resistensbestemmelse

  • Pivmecillinam oral 400 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Pivmecillinam

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Pivmecillinam

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Iatrogen karnitinmangel

Pivmecillinam

Behandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra  2020 og 2015.

Nedsatt nyrefunksjon

Pivmecillinam

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Pivmecillinam

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Pivmecillinam

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Annen behandling 

Egenbehandling

  • Rikelig væskeinntak, late vannet ved behov, tilstrebe full tømming av urinblæren ved vannlating.
  • Smertelindrende behandling med paracet eller ibuprofen. 

Forebyggende tiltak 

  • Lokal østrogenbehandling kan ha en forebyggende effekt hos eldre kvinner. 
  • Metenaminhippurat 
    • kan forsøkes ved hyppig residiverende infeksjoner der øvrige forebyggende tiltak ikke har effekt
    • kan ha en viss effekt i forebyggingen av residiverende cystitt hos pasienter uten nyre/urinveisanomalier eller nevropatisk blære 
    • ikke virksomt ved permanent kateter
    • kontraindisert ved GFR < 50 ml/min 
    • vurder indikasjon før behandlingsforsøk; seponer dersom ikke dokumentert færre infeksjoner etter oppstart.  
  • Antibiotikaprofylakse  
    • kun aktuelt i sjeldne tilfeller ved manglende effekt av annen forebyggende behandling
    • fordeler ved antibiotikaprofylakse må vurderes nøye i forhold til risiko for bivirkninger og seleksjon av resistente mikrober 
    • velg andre midler enn de som brukes til behandling.

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner

  • Akutt cystitt er en overflatisk bakteriell infeksjon av urinblærens og uretras slimhinner. 
    • Akutt cystitt hos en ellers frisk, ikke-gravid kvinne mellom 15 og 65 år uten kompliserende forhold i urinveiene betegnes ofte som akutt ukomplisert cystitt. 
    • Akutt cystitt hos alle andre enn friske, ikke-gravide kvinner mellom 15 og 65 år uten kompliserende forhold i urinveiene, har ofte blitt betegnet som komplisert cystitt. Betegnelsen er til en viss grad misvisende, ettersom akutt cystitt oftest har et ukomplisert forløp også hos disse. 
    • Residiverende cystitt er tre eller flere cystitter i løpet av ett år. Residiverende cystitt kan betraktes som hyppige enkeltstående cystitter forutsatt ukomplisert forløp ved disse. 
  • ICPC-2: U71.

Symptomer og funn 

  • Smerter ved vannlating.
  • Hyppig vannlating.
  • Økt vannlatingstrang.
  • Eventuelt smerter over symfysen, lavt i ryggen eller diffust i underlivet.
  • Makroskopisk hematuri er ikke uvanlig, og korrelerer ikke med sykdommens alvorsgrad.  
  • Pasientfaktorer som kan øke risiko for alvorlig forløp av urinveisinfeksjon:
    • Immunsuppresjon.
    • Nyre-/urinveisanomalier.
    • Alvorlig komorbiditet.

Supplerende undersøkelser

Urinstrimmelanalyse 

  • Kan ikke skille mellom cystitt og asymptomatisk bakteriuri, som er vanlig hos eldre.
  • Tas av midtstrømsurin eller ren/steril engangskateterisering.
  • Ved bakteriuri eller akutt cystitt viser urinstrimmel leukocytturi og eventuelt nitritt, ofte også proteinuri og hematuri.
  • Positiv nitritt-test viser tilstedeværelse av gram-negative staver, men er lite sensitiv og utslag fordrer vanligvis at urinprøven er tatt minst 4 timer etter forrige vannlatning.

Bakteriologisk undersøkelse av urin - dyrkning og resistensbestemmelse

  • Tas før oppstart av antibiotika ved cystitt menn, gravide og kvinner > 65 år, samt ved terapisvikt eller residiv.
  • For best sensitivitet tas minst 4 timer etter sist vannlatning.
  • Midtstrømsprøve ved fri urinstrøm gir minst bakteriell forurensning.
    • Menn holder forhuden tilbake ved prøvetakning; kvinner holder labia fra hverandre. 
  • Kan også tas ved ren/steril engangskateterisering. 
  • Fordi de aktuelle midlene skilles ut i urinen, kan midler som ved resistensbestemmelse viser I (intermediær) likevel brukes ved behandling av nedre UVI. 

Mikroskopi av urin er ikke nødvendig med mindre man mistenker pyelonefritt (se egen anbefaling).  

Forsiktighetsregler/videre oppfølging 

  • Oppfordre til fornyet legekontakt ved vedvarende symptomer i mer enn to dager etter behandlingsstart.
  • Vurder videre utredning av mulige kompliserende forhold i nyre/urinveier eller kompliserende sykdommer som diabetes eller nyresvikt. 
  • Nyrefunksjonen hos eldre er redusert, og dette kan ha innvirkning på valg og dosering av antibiotika. 

Ved residiverende cystitt

  • Behandles som enkeltstående infeksjoner. Vurder forebyggende tiltak.

Ved E. coli ESBL- påvist i urin 

  • Bærerskap av E. coli ESBL må påregnes i tarm på ubestemt tid. 
  • Forsøk på sanering er ikke aktuelt.     

Kontroll av urinprøve

  • Rutinemessig kontrollprøve er ikke nødvendig. 
  • Ny dyrkningsprøve tas ved terapisvikt eller residiv.
  • Vurder kontroll av urinstrimmelanalyse etter symptomfrihet dersom pasienten hadde tydelig utslag på blod i urin eller makroskopisk hematuri. Vedvarende hematuri kan være tegn på underliggende sykdom i urinveiene.

 Differensialdiagnoser  

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi

Akutt cystitt skyldes som oftest oppadstigende infeksjon med tarmbakterier som koloniserer perineum og introitus vaginae. Escherichia coli er vanligste agens ved alle typer cystitt. Staphylococcus saprophyticus sees nesten utelukkende hos yngre kvinner (Bollestad et al., 2018). Ved residiverende cystitt finner en de samme agens, men sannsynligheten for resistens er større, og det er hensiktsmessig å ta dyrkningsprøve og resistensbestemmelse. E. coli som uttrykker ESBL finnes i 3 % av positive urindyrkningsprøver (NORM/NORM-VET, 2019).

En norsk studie viste høyere risiko for terapisvikt ved behandling av cystitt forårsaket av ESBL-produserende E.coli med pivmecillinam 200 mg x 3, men ved dosering med 400 mg x 3 var andel med terapisvikt like lav som ved ikke-ESBL-produserende bakterier (Bollestad et al., 2018). Ved påvisning av bakterie med ESBL-produksjon i urin anbefales derfor høyere dose enn hos øvrige.

Nytte av antibiotikabehandling

Antibiotika ved akutt ukomplisert cystitt er først og fremst indisert for å lindre symptomer, forkorte symptomvarigheten og forebygge komplikasjoner. Hos gravide, menn og kvinner > 65 år anses risikoen for komplikasjoner å være større enn for ikke-gravide kvinner 15–65 år, og det anbefales derfor å behandle med antibiotika uten å avvente spontan bedring. Hos gravide er akutt cystitt antydet å øke risiko for svangerskapskomplikasjoner som preterm fødsel og lav fødselsvekt (Schneeberger et al., 2015). 

Valg av antibiotika

Det er vanlig å anse et antibiotikum som godt nok til empirisk behandling hvis laboratoriedata angir aktuell resistens til under 20 %. Det er lite resistens mot nitrofurantoin (under 1 %) og pivmecillinam (3.9 %) (NORM/NORM-VET, 2019). Hos E. coli har resistens mot trimetoprim vært stabilt rundt 20 % over flere år, men uten å stige ytterligere (NORM/NORM-VET, 2019). I mangel av gode smalspektrede alternativer og av behov for å ha flere førstevalg å alternere mellom for å motvirke resistensutvikling, er denne fremdeles anbefalt førstevalg. Ved terapisvikt anbefales imidlertid bytte til annet førstevalgpreparat av hensyn til midlenes resistensprofil.  

Fordi de aktuelle midlene skilles ut i urinen og således vil oppkonsentreres på infeksjonsfokus, kan midler som ved resistensbestemmelse viser I (intermediær følsomhet) likevel brukes ved behandling av nedre UVI. En Cochrane-oppsummering av 15 RCT konkluderer med at kortere antibiotikakurer (3-6 dager) er tilstrekkelig og trygt for behandling av akutt cystitt også hos eldre kvinner (Lutters et al., 2008). Når det gjelder varighet av antibiotikabehandling for akutt cystitt hos menn, er evidensen mangelfull (Farrel et al., 2021). Historisk har det vært anbefalt lengre kurer for menn enn kvinner. Klinisk erfaring tilsier at også menn kan ha et ukomplisert forløp av akutt cystitt og at kortere kurer kan være tilstrekkelig såfremt det ikke foreligger tegn til prostatitt eller pasientfaktorer som øker risiko for alvorlig forløp. Dette støttes av studier som viser at kortere kurer ikke gir høyere residivrate, men er assosiert med lavere bivirkningsrate (Drekonja et al., 2013; Germanos et al., 2019). Her anbefales derfor 5 dagers kur også hos menn med akutt cystitt. 

På grunn av høye resistensnivå mot ampicillin hos E.coli (NORM/NORM-VET, 2019) anbefales amoksicillin kun hvis følsomhet er påvist. Bruk av fluorokinoloner anbefales kun unntaksvis der det påvises resistens mot øvrige alternativer. Dette er basert på økende kunnskap om resistensutvikling etter bruk av kinoloner og etter flere advarsler om alvorlige og potensielt irreversible bivirkninger (European Medicines Agency, 2018; U.S. Food & Drug Administration, 2018; Statens legemiddelverk, 2019).

Nytte av annen behandling

Evidensen for flere utbredte og vanlige forebyggende tiltak mot akutt cystitt er sparsom og mangelfull. En systematisk oversiktsartikkel av RCT antydet at metenamin kunne ha en viss forebyggende effekt mot akutt cystitt i fravær av urinveisanomalier eller nevropatisk blære, særlig på kort sikt (Lee et al., 2012). Lokal østrogenbehandling er i små studier vist å ha forebyggende effekt på residiverende akutt cystitt (Perrotta et al., 2008). Behandlingen er enkel og innebærer liten risiko og kan forsøkes hos postmenopausale kvinner.