Infisert eksem

16.11.2021Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Infisert eksem kan i stor grad behandles uten systemisk antibiotika, se «Annen behandling» for lokalbehandling.

Pasienter med utbredt og tydelig infisert eksem og samtidig påvirket allmenntilstand bør tilbys antibiotikabehandling.

Ved kliniske funn forenlig med erysipelas eller cellulitt, se egne anbefalinger.

    Antibiotikabehandling 

    Anbefalt behandlingsvarighet: 7 døgn

    Standardbehandling - Voksne

    • Dikloksacillin oral 0,5 g x 4
    Spesielle hensyn
    Amming

    Dikloksacillin

    Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

    Gravid

    Dikloksacillin

    Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

    Nedsatt nyrefunksjon

    Dikloksacillin

    Dosering som ved normal nyrefunksjon.

    Penicillin bivirkning

    Dikloksacillin

    Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
    Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

    Penicillin straksreaksjon

    Dikloksacillin

    Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
    Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

    Standardbehandling - Barn 20-40 kg

    • Dikloksacillin oral 250 mg x 4
    Spesielle hensyn
    Amming

    Dikloksacillin

    Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

    Gravid

    Dikloksacillin

    Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

    Nedsatt nyrefunksjon

    Dikloksacillin

    Dosering som ved normal nyrefunksjon.

    Penicillin bivirkning

    Dikloksacillin

    Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
    Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

    Penicillin straksreaksjon

    Dikloksacillin

    Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
    Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

    Standardbehandling - Barn < 20 kg

    • Klindamycin oral 5 mg/kg x 3 - mikstur
    Spesielle hensyn
    Amming

    Klindamycin

    Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

    Lokalbehandling: Kan brukes.

    Gravid

    Klindamycin

    Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

    Lokalbehandling: Kan brukes.

    Nedsatt nyrefunksjon

    Klindamycin

    Dosering som ved normal nyrefunksjon.

    Behandlingsalternativer

    Ved penicillinallergi: voksne

    • Klindamycin oral 150 mg x 4
    Spesielle hensyn
    Amming

    Klindamycin

    Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

    Lokalbehandling: Kan brukes.

    Gravid

    Klindamycin

    Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

    Lokalbehandling: Kan brukes.

    Nedsatt nyrefunksjon

    Klindamycin

    Dosering som ved normal nyrefunksjon.

    Ved penicillinallergi: barn 1 mnd - 12 år

    • Klindamycin oral 5 mg/kg x 3 - mikstur
    Spesielle hensyn
    Amming

    Klindamycin

    Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

    Lokalbehandling: Kan brukes.

    Gravid

    Klindamycin

    Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

    Lokalbehandling: Kan brukes.

    Nedsatt nyrefunksjon

    Klindamycin

    Dosering som ved normal nyrefunksjon.

    Annen behandling 

    Generelt

    • Lokalt steroid brukes på eksemet også under antibiotikakur

    • Behandle tørr hud med fet, parfymefri fuktighetskrem flere ganger daglig.

    Lokalbehandling ved lokalisert infisert eksem

    • Forsøk gruppe 3 steroid, betametason med kliokinol 0,1 % krem x 2 i 1-2 uker, deretter overgang til kun topikalt steroid. Ved infisert i ansikt eller hudfolder kan gruppe 1-2 steroidkrem kombinert med antiseptikumkrem (dibrompropamidin eller hydrogenperoksid) benyttes x 2 i 1-2 uker.
    • Kaliumpermanganat bad/lokalbad/omslag kan være et alternativ i korte perioder initialt, se Oslo universitetssykehus eHåndbok (ehandboken.ous-hf.no).

    Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

    Definisjoner

    • Infisert eksem er bakteriell infeksjon i eksematøs hud. Vanligst hos små barn med atopisk eksem og pasienter med oppsprukket håndeksem.
    • ICPC-2: S87

    Symptomer og funn

    • Hissigere og mer inflammert eksem
    • Øm hud
    • Økt kløe
    • Eventuelt væsking fra eksemet og gule skorper og pustler
    • Dypere hudinfeksjoner som cellulitt (egen anbefaling) og lymfangitt kan forekomme. 

    Supplerende undersøkelser

    • Ved terapisvikt eller residiverende infeksjoner tas penselprøve fra eksemet til dyrkning og resistensbestemmelse
    • CRP er aktuelt ved mistanke om dypere infeksjon.

    Forsiktighetsregler/videre oppfølging

    • Pasienten henvises dermatolog eller pediater ved manglende effekt av behandling
    • Pasienter som behandles fast med lokale kalsinevrinhemmere (pimekrolimus krem 1 %, takrolimus salve 0,03 % og 0,1 %) rådes til å avstå fra å bruke disse inntil hudinfeksjonen er over.

    Differensialdiagnoser

    • Eksema herpeticum
    • Soppinfeksjon i hud
    • Pustulosis palmoplantaris

    Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

    Sammendrag

    Etiologi

    Kløe gir oppkloring av huden, og disponerer for infeksjon. Bakteriologisk dyrkning fra eksemer viser stort sett vekst av gule stafylokokker, og ca. 75 % av disse er betalaktamaseproduserende (NORM/NORM-VET, 2019). Sjeldnere ses beta-hemolytiske streptokokker gruppe A (GAS). Gule stafylokokker koloniserer ofte hudoverflaten ved atopisk eksem (NICE, 2021), og kan danne toksiner som aktiverer T-celler og medfører inflammasjon.

    Nytte av antibiotika

    Klinisk diagnostikk av infisert eksem er utfordrende, da hissig eksem ikke behøver å være uttrykk for sekundærinfeksjon, og kolonisering av bakterier i eksemet er vanlig også utenom perioder med sekundær infeksjon. En systematisk oversiktsartikkel viste ingen signifikante forskjeller mellom placebo og peroral antibiotika for barn med infisert atopisk eksem (George et al., 2019). Samme studie viste heller tendens til forverring ved bruk av topikal antibiotika og topikal kortikosteroid i kombinasjon sammenlignet med topikal kortikosteroid og placebo. Det er færre studier på voksne, men all grunn til å tro at resultatene er overførbare. Helsedirektoratet anbefaler derfor ikke antibiotikabehandling rutinemessig ved mistenkt infisert eksem. Ved tegn til uttalt infeksjon og samtidig påvirket allmenntilstand er antibiotika indisert for å hindre spredning til dypere strukturer, alvorlig infeksjon og i verste fall sepsis. Dette er i tråd med anbefalinger fra bl.a. Storbritannia (NICE, 2021) og det svenske Läkemedelsverket (2017).

    Valg av antibiotika

    Gule stafylokokker er oftest resistent mot fenoksymetylpenicillin, derfor anbefales dikloksacillin, som er et betalaktamasestabilt penicillin. Klindamycin brukes til små barn da dikloksacillin mangler formulering som er egnet til dosering her.