Cellulitt

16.11.2021Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Pasienter med cellulitt bør behandles med antibiotika.

Anbefalingen angitt her gjelder ukompliserte tilfeller.

Antibiotikabehandling 

Anbefalt behandlingsvarighet: 5 døgn.

Doseøkning eller lengre behandlingsvarighet, inntil 14 dager, kan være nødvendig ved alvorligere tilfeller, manglende behandlingsrespons eller immunsvikt.

Standardbehandling - Voksne og barn > 40 kg

  • Dikloksacillin oral 0,5 g x 4
Spesielle hensyn
Amming

Dikloksacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Dikloksacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Dikloksacillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Dikloksacillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Dikloksacillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Standardbehandling - Barn 20-40 kg

  • Dikloksacillin oral 250 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming

Dikloksacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Dikloksacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Dikloksacillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Dikloksacillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Dikloksacillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Standardbehandling - Barn < 20 kg

  • Klindamycin oral 5 mg/kg x 3 - mikstur
Spesielle hensyn
Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Behandlingsalternativer

Ved penicillinallergi for voksne og barn > 30 kg: alternativ med klindamycin

  • Klindamycin oral 300 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ved penicillinallergi for voksne og barn > 30 kg: alternativ med erytromycin

  • Erytromycin oral 0,5 g x 2
Spesielle hensyn
Amming

Erytromycin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Erytromycin

Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet. 

Nedsatt nyrefunksjon

Erytromycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ved penicillinallergi: barn < 30 kg

  • Klindamycin oral 5 mg/kg x 3 - mikstur
Spesielle hensyn
Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Annen behandling 

  • Elevasjon
  • Immobilisering 
  • Behandling av lymfødem eller andre predisponerende faktorer 
  • Drenasje av eventuelle abscesser 

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner 

  • Cellulitt er en dyp hudinfeksjon som involverer dermis og subcutis vev. Cellulitt er mer diffust avgrenset enn erysipelas (se egen anbefaling), og det er vanligvis mer hevelse. Det kan være vanskelig å skille tilstandene fra hverandre klinisk. I norsk terapitradisjon har vi et tydeligere skille mellom erysipelas og cellulitt enn det som er vanlig i engelskspråklig faglitteratur.
  • ICPC-2: S76

Symptomer og funn

  • Oppstår ofte som komplikasjon til et sår, en sprekkdannelse i huden, en dermatose eller et dyrebitt. Kan utvikles svært raskt
  • Lokale tegn til diffus hudbetennelse som varme, rødhet i huden, smerte, ømme lymfeknuter. Til forskjell fra ved erysipelas er det ikke skarp grense mot normal hud
  • Det er en gradvis utvikling fra cellulitt til abscess
  • Evt feber/frostrier og/eller påvirket allmenntilstand som hodepine, kvalme, oppkast. 

Supplerende undersøkelser

  • Mikrobiologisk dyrkning forsøkes: fra eventuelle sår eller sprekker, aspirat fra infisert område, fortrinnsvis fra randsone, eller aspirat fra eventuelle abscesser.
  • CRP og leukocytt-telling kan være aktuelt for å følge forløp og behandlingseffekt.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

  • Cellulitt kan ofte behandles ambulant med perorale antibiotika.
  • Innleggelse for intravenøs behandling kan være aktuelt ved alvorlig klinikk eller manglende behandlingsrespons.

Differensialdiagnoser

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi

Cellulitt forårsakes oftest av Staphylococcus aureus, men også andre bakterier kan gi cellulitt. 

Nytte av antibiotika

Mindre cellulitter kan spontanhelbredes. Ved andre/større cellulitter vi antibiotika redusere sykdomsforløp og redusere risiko for progresjon til alvorlig systemisk infeksjon.

Valg av antibiotika

Det er mangelfullt kunnskapsgrunnlag i form av kliniske studier som sammenligner ulike antibiotikaregimer (Jacobs et al., 2007; Morris, 2008). MRSA er fortsatt sjelden forekommende i Norge. I Norm-rapport fra 2019 (NORM/NORM-VET, 2019) var andelen MRSA ved S. aureus fra sårprøver 1,3 %, og dermed var 98,7 % følsomme for kloksacillin/dikloksacillin. Tilsvarende funn for hhv. klindamycin og erytromycin var 99 % og 94 %.

Ved ukomplisert forløp er anbefalt behandlingsvarighet 5 dager (Stevens et al., 2014; Williams et al., 2020).