Pneumoni

07.09.2022Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Pasienter med klinisk mistanke om  pneumoni bør behandles med antibiotika.

Diagnosen stilles på grunnlag av sykehistorie, klinisk undersøkelse, CRP-test og eventuelt røntgen thorax.

Innleggelse bør vurderes ved alvorlig sykdom. Barn bør innlegges på sykehus ved alder < 6 måneder, eller ved dårlig allmenntilstand og mistenkt bakteriell eller virusutløst infeksjon.

Antibiotikabehandling 

Anbefalt behandlingsvarighet: 7 døgn

Standardbehandling - Voksne

  • Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4
Spesielle hensyn
Amming

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Fenoksymetylpenicillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Fenoksymetylpenicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Fenoksymetylpenicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Standardbehandling - Barn

  • Fenoksymetylpenicillin oral 15 mg/kg x 4
Spesielle hensyn
Amming

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Fenoksymetylpenicillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Fenoksymetylpenicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Fenoksymetylpenicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Behandlingsalternativer

Ved penicillinallergi: voksne

  • Doksysyklin oral 200 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av doksysyklin oral 100 mg x 1 - fra dag 2
Spesielle hensyn
Amming

Doksysyklin

7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.

Gravid

Doksysyklin

Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.

Nedsatt nyrefunksjon

Doksysyklin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ved penicillinallergi: barn 25-35 kg

  • Erytromycin oral 250 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Erytromycin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Erytromycin

Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet. 

Nedsatt nyrefunksjon

Erytromycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ved penicillinallergi: barn < 25 kg

  • Erytromycin oral 20 mg/kg x 2 - mikstur (etylsuksinat)
Spesielle hensyn
Amming

Erytromycin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Erytromycin

Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet. 

Nedsatt nyrefunksjon

Erytromycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ved penicillinallergi og kontraindikasjon mot tetrasyklin: voksne (inkludert gravide)

  • Erytromycin oral 0,5 g x 2
Spesielle hensyn
Amming

Erytromycin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Erytromycin

Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet. 

Nedsatt nyrefunksjon

Erytromycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ved kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) eller svekket immunforsvar

  • Amoksicillin oral 0,5 g x 3
Spesielle hensyn
Amming

Amoksicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Amoksicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Amoksicillin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Amoksicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Amoksicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Annen behandling 

  • Hostedempende øker risiko for sekretstagnasjon, men kan forsøkes ved plagsom nattlig tørrhoste.
  • Pasienten bør drikke rikelig.

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner

  • Infeksjon i lungeparenkymet, enten ved spredning fra bronkitt eller ved inhalasjon av mikroorganismer ned i alveolene.
  • ICPC-2: R81

Symptomer og funn

Debut kan være gradvis eller akutt, og symptombildet kan variere betydelig

  • Symptomer:
    • hoste
    • ekspektorat, ofte purulent og eventuelt blodtilblandet
    • feber, ofte vedvarende etter en ukes sykdom
    • hos barn: nedsatt matlyst og blekhet, eventuelt magesmerter
    • påvirket allmenntilstand
    • forvirring, særlig hos eldre
    • ved alvorlige tilfeller:
      • svært redusert allmenntilstand
      • tungpust, takypné
      • høy feber
      • eventuelt pleuritiske smerter
      • eventuelt diaré
  • Funn
    • knatrelyder ved auskultasjon av lunger
      • tilstede hos om lag halvparten av pasientene
      • lite spesifikt funn
    • reduserte respirasjonslyder og dempning tyder på lobær pneumoni eller pleuraeffusjon og kan være alvorlige tegn
    • takypné og oksygensaturasjon under 92 % er alvorlige tegn
    • hos barn: grynting, nesevingespill og intercostale inndragninger
  • Ved viruspneumoni forårsaket av sars-CoV-2-virus:
    • rask respirasjon og lav SpO2

Supplerende undersøkelser

  • CRP
    • nesten alltid forhøyet ved bakteriell pneumoni (> 100 mg/L)
    • ved alvorlig pneumoni ofte over 200 mg/l
    • CRP-verdier mellom 50 og 150 mg/l ses ofte ved viral eller atypisk pneumoni, men også ved influensa og akutt bronkitt som har vart i 2 til 5 dager
    • uspesifikt; differensialdiagnoser som lungeemboli eller hjerteinfarkt gir også høy CRP
  • Leukocytter med differensialtelling
    • kan være til hjelp i diagnostikk og differensialdiagnostikk
    • ved bakterielle pneumonier foreligger vanligvis leukocytose
  • Røntgen thorax
    • tas ved tvil om diagnosen
    • ved manglende bedring etter en uke eller
    • som ledd i utredning ved residiverende tilfeller
  • Nasofarynksprøve til PCR
    • aktuelt for etiologisk diagnostikk: influensavirus, covid-19, kikhoste (egen anbefaling), RSV, metapneumovirus + eventuelt andre luftveisvirus, atypisk pneumoni  (egen anbefaling)
    • funn av luftveispatogene bakterier som pneumokokker og H. influenzae i nasofarynksprøve hos voksne kan tillegges vekt, da asymptomatisk bærerskap er mindre vanlig hos voksne enn hos barn
  • Bakteriologisk undersøkelse av ekspektorat
    • har sjelden verdi da prøven sjelden er representativt for nedre luftveier, og er kontaminert med svelgflora.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

  • Tilstrebe oppstart av behandling så snart som mulig etter diagnosen er stilt.
  • Oppfordre til re-kontakt ved forverring eller manglende bedring innen 2 - 3 dager.
  • Innleggelse ved:
    • takypné
    • cyanose
    • SaO2 < 92
    • hviledyspné
    • nyoppstått konfusjon
    • hypotensjon
    • utilstrekkelig tilsyn i hjemmet
  • Vurder oksygentilførsel under transport.
  • Pasienter med komorbid kols, hjertesvikt, diabetes mellitus eller pasienter som mangler milt
    • har høyere risiko for komplikasjoner og alvorlig forløp
    • innlegges eller følges tett i akuttforløpet
  • Pasienter over 40 år som røyker, og andre med mistanke om lungekreft
    • henvises røntgen thorax etter 6 uker, eventuelt tidligere ved langsom tilfriskning eller hemoptyse, vurder CT thorax ved vedvarende symptomer.
  • Tilby pneumokkvaksine hvert tiende år jf. Pneumokokkvaksine til risikogrupper (fhi.no).
  • Ved hyppige purulente infeksjoner, vurder CT thorax med tanke på bronkiektasier.
  • Barn med kroniske sykdommer som prematuritet, bronkopulmonal dysplasi, immunsvikt, nevrologiske tilstander eller lignende, innlegges på liberal indikasjon.

Differensialdiagnoser

  • Atypisk pneumoni (egen anbefaling)
  • Akutt bronkitt (egen anbefaling)
  • Akutt bronkiolitt hos små barn  
  • Eksaserbasjon av kols/kronisk bronkitt/bronkiektasier
  • Tuberkulose
  • Hjertesvikt 
  • Lungekreft
  • Lungeemboli

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi

Pneumokokker er den hyppigste bakterielle årsaken til samfunnservervet pneumoni i Norge, og kan gi alvorlig sykdom (Holter et al., 2015). Haemophilus influenzae ses ofte hos pasienter med kols. Virus kan også gi pneumoni, og er den vanligste årsaken til pneumoni hos barn etter innføring av pneumokokkvaksine (Berg et al., 2016). Blandingsinfeksjoner med virus og bakterier forekommer (Holter et al., 2015; Berg et al., 2016). Mycoplasma pneumoniae eller Chlamydofila pneumoniae kan gi pneumoni med et noe annet klinisk bilde, se egen anbefaling om atypisk pneumoni.

Nytte av antibiotika

Pneumoni er den vanligste årsaken til død som følge av infeksjoner både globalt og i høyinntektsland (WHO, 2020). Uten antibiotikabehandling er bakteriell pneumoni forbundet med risiko for forverring, sepsisutvikling og død. Da det ikke lar seg gjøre å skille virale fra bakterielle pneumonier ved hjelp av teknikker tilgjengelig i primærhelsetjenesten, anbefaler denne retningslinjen antibiotikabehandling til alle med klinisk sikker diagnose. 

Valg av antibiotika 

Empirisk behandling må dekke Streptococcus pneumoniae som er vanligste årsak til samfunnservervet pneumoni i Norge (Holter et al., 2015). 93 % av S. pneumoniae i Norge er fullt følsomme for penicillin (MIC < 0,06 mg/L), og høygradig penicillinresistente (MIC > 2 mg/L) er under 1 % (NORM/NORM-VET, 2018). Denne retningslinjen anbefaler derfor behandling med fenoksymetylpenicillin i monoterapi, i tråd med faglige anbefalinger i Sverige og Danmark (Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016). Ved pneumoni hos pasienter med kols er amoksicillin førstevalg da dette har effekt mot betalaktamfølsomme Haemophilus influenza i tillegg til pneumokokker (se egen anbefaling om forverring ved kols). 

Ved penicillinallergi anbefales her doksysyklin, i tråd med norsk terapitradisjon og svenske faglige anbefalinger (Svenska infektionsläkarföreningen, 2016). I nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i sykehus, anbefales iv. makrolid ved penicillinallergi og mild/moderat samfunnservervet pneumoni, og ved overgang til peroral behandling anbefales makrolid peroralt. Anbefalingen i denne retningslinjen omhandler imidlertid infeksjoner som primært behandles peroralt, og er således en annen situasjon enn tilfeller hvor primær intravenøs behandling er nødvendig.