Bittskader og infeksjon

16.11.2021Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Pasienter med overfladiske bittskader bør ikke gis profylaktisk antibiotikabehandling.

Pasienter med dyp bittskade og høy risiko for sårinfeksjon (se «Praktisk»), bør gis profylaktisk antibiotikabehandling.

Pasienter med infeksjon i bittsår bør behandles med antibiotika. Hovedanbefaling gjelder bittsår fra katt/hund. Se «Behandlingsalternativer» for terapivalg ved bittsår fra menneske.

Antibiotikabehandling 

Anbefalt behandlingsvarighet ved profylaktisk antibiotikabehandling: 3 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet ved behandling av infeksjon i bittsår: 7 døgn.

Standardbehandling - Voksne

  • Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4
Spesielle hensyn
Amming

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Fenoksymetylpenicillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Fenoksymetylpenicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Fenoksymetylpenicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Standardbehandling - Barn

  • Fenoksymetylpenicillin oral 15 mg/kg x 4
Spesielle hensyn
Amming

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Fenoksymetylpenicillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Fenoksymetylpenicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Fenoksymetylpenicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Behandlingsalternativer

Ved infeksjon i bitt fra menneske: voksne

  • Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4
  • Dikloksacillin oral 0,5 g x 4
Spesielle hensyn
Amming

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Dikloksacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Dikloksacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Fenoksymetylpenicillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Dikloksacillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Fenoksymetylpenicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Dikloksacillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Fenoksymetylpenicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Dikloksacillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved infeksjon i bitt fra menneske: barn > 20 kg

  • Fenoksymetylpenicillin oral 15 mg/kg x 4
  • Dikloksacillin oral 250 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Dikloksacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Dikloksacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Fenoksymetylpenicillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Dikloksacillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Fenoksymetylpenicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Dikloksacillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Fenoksymetylpenicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Dikloksacillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved infeksjon i bitt fra menneske: barn < 20 kg

  • Amoksicillin og klavulansyre oral 20/2,85 mg/kg x 3 - mikstur
Spesielle hensyn
Amming

Amoksicillin/klavulansyre

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Amoksicillin/klavulansyre

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Amoksicillin/klavulansyre

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Amoksicillin/klavulansyre

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Amoksicillin/klavulansyre

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved infeksjon og penicillinallergi eller manglende terapirespons: voksne

  • Ciprofloksacin oral 0,5 g x 2
Spesielle hensyn
Amming

Ciprofloksacin

Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.

Ciprofloksacin bivirkning

Ciprofloksacin

Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.

Gravid

Ciprofloksacin

Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.

Nedsatt nyrefunksjon

Ciprofloksacin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Ved infeksjon og penicillinallergi eller manglende terapirespons: barn < 20 kg

  • Sulfametoksazol og trimetoprim oral 20/4 mg/kg x 2 - mikstur, dette tilsvarer 0,5 ml/kg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Trimetoprim-sulfametoksazol

Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).

Trimetoprim-sulfametoksazol

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten. 

Gravid

Trimetoprim-sulfametoksazol

Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker.  Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.

Trimetoprim-sulfametoksazol

Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.

Nedsatt nyrefunksjon

Trimetoprim-sulfametoksazol

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Ved infeksjon og penicillinallergi eller manglende terapirespons: barn 20 – 40 kg

  • Sulfametoksazol og trimetoprim oral 400/80 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Trimetoprim/sulfametoksazol

Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).

Trimetoprim/sulfametoksazol

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten. 

Gravid

Trimetoprim/sulfametoksazol

Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker.  Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.

Trimetoprim/sulfametoksazol

Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.

Nedsatt nyrefunksjon

Trimetoprim/sulfametoksazol

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Annen behandling 

Sårstell

  • Rengjøring med såpe og vann og revisjon/fjerning av dødt vev utføres ved alle bittskader 
  • Eksplorer såret grundig med tanke på affeksjon av dypere strukturer og fremmedlegemer 

Suturering

  • Hvis såret er mindre enn 8-12 timer gammelt (opp mot ett døgn i ansikt/hodebunn), kan man vurdere primærsuturering med samtidig antibiotikaprofylakse. 
  • Unntak er sår på hender eller føtter. 

Vaksine/profylakse

  • Gi boosterdose tetanustoksoid hvis det er mer enn fem år siden siste vaksinasjon. 
  • Vurder rabies-profylakse etter hundebitt i områder med kjent forekomst av rabies. 
  • Vurder profylakse mot hepatitt B og hiv ved menneskebitt av person i risikogruppe. 

Immobilisering og høyt leie av skadet ekstremitet

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner

  • Bakteriell infeksjon etter bitt fra dyr eller menneske. 
  • ICPC-2: S11 og S13

Symptomer og funn

  • Skadegrad varierer fra overfladisk hudavskrapning til dypere merker etter tenner, eller dypere sår med forskjellige grader av vevsødeleggelse. 
  • Tegn til infeksjon vil først bli synlig etter mer enn åtte timer:
    • Cellulitt med illeluktende sekresjon.
    • Av og til forekommer lymfangitt. 
  • Risikofaktorer for infeksjon og/eller økt risiko for alvorlig infeksjon 
    • Sårfaktorer
      • Dyp skade 
      • Sår på hånd/fot/ansikt 
      • Katte- og menneskebitt
      • Primær lukning 
    • Pasientfaktorer
      • Eldre og små barn 
      • Rusmisbruk 
      • Immunsvekkede og immunsupprimerte pasienter 

Supplerende undersøkelser

  • Prøve fra såret til bakteriologisk undersøkelse dersom det foreligger tegn til infeksjon. 
  • Røntgenundersøkelse utføres ved mistanke om fremmedlegeme (tannfragmenter) eller affeksjon av knokkel eller ledd.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

  • Kontroll ett døgn etter første besøk for å vurdere behandlingsrespons
  • Innleggelse ved økende smerter, utvikling av cellulitt og hevelse, eller hvis såret når inn til ben eller ledd
  • Menneskebitt kan være alvorlige, og bitt på hånd og fingre kan føre til amputasjoner. 

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Bittskader kan potensielt føre til svært alvorlige infeksjoner. Dype punktsår og bittskader på hånd gir økt risiko for infeksjon (Tabaka et al., 2015).

Etiologi

Tall fra Oslo legevakt viser at hundebitt var vanligste kontaktårsak for bittskade med 76 % mens kattebitt utgjorde 17 %. Menneskebitt utgjorde en mindre andel (Dahl, 1998). Bittskader utgjør 1-2 % av henvendelser til legevakt i USA (Looke et al., 2015). 

Blandingsinfeksjoner med aerobe og anaerobe bakterier er vanlig ved alle bittskader, mens rene anaerobe infeksjoner er sjelden. De vanligste mikrobene som årsak til infeksjon etter hunde- og kattebitt er Pasteurella multocida, streptokokker og gule stafylokker. Capnocytophaga canimorsus kan forekomme, særlig etter hundebitt. De vanligste mikrobene som årsak til infeksjon etter menneskebitt er streptokokker, gule stafylokker og Eikenella corrodens (Talan et al., 1999; Abrahamian et al., 2011).

Nytte av antibiotika

Evidensen på effekt av antibiotikaprofylakse er usikker og av lav kvalitet. Anbefalinger om profylakse er basert på begrenset evidens på effekt i små randomiserte kontrollerte studier (Medeiros et al., 2001; Quinn et al., 2010; Zubowicz et al., 1991), men også mikrobiologiske studier (Thomas et al., 2011; Abrahamian et al., 2011). Bruk av antibiotikaprofylakse ved bittskader på hånd antas å redusere infeksjonsraten (Medeiros et al., 2001). I en observasjonsstudie av personer med hundebitt, ble infeksjonsraten funnet å være den samme uavhengig av antibiotikaprofylakse, men økt ved punktsår og sår som ble lukket primært (Tabaka et al., 2015). En liten RCT på ukompliserte skader etter hundebitt hos immunkompetente personer, fant at antibiotikaprofylakse ikke var kostnadseffektivt (Quinn et al., 2010).

Valg av antibiotika

Med unntak av ulike stammer av gule stafylokokker og enkelte anaerober er de vanligste bakteriene som forårsaker infeksjon etter bittskade følsomme for fenoksymetylpenicillin. Ved infeksjoner etter menneskebitt ses hyppigere gule stafylokokker enn etter hunde- og kattebitt (Merriam et al., 2003; Yaqub et al., 2004; Talan et al., 2003), og det anbefales derfor tillegg av et penicillinasestabilt middel.

Dikloksacillin mangler formulering til barn under 20 kg. Klindamycin gir dårlig dekning mot E. corrodens. Ved infeksjon etter menneskebitt hos barn under 20 kg, foreslås derfor amoksicillin-klavulansyre 20 mg +
5 mg/kg x 3 for dekning mot både streptokokker, stafylokokker og E. corrodens (Stevens et al., 2014). Ved penicillinallergi vil trimetoprim og sulfametoksazol dekke for de vanligste mikrobene, inkludert Pasteurella multocida som er aktuelt ved kattebitt.