Akutt gastroenteritt

16.11.2021Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Pasienter med akutt gastroenteritt bør som regel ikke behandles med antibiotika i primærhelsetjenesten, uavhengig av etiologi. Dette gjelder også turistdiare.

Ved følgende agens bør antibiotika vurderes:

  • Giardiasis – se egen anbefaling.
  • Amøbiasis – konferer spesialist i infeksjonssykdommer, antibiotikabehandling bør skje i samråd med spesialist.
  • Shigellose – konferer spesialist i infeksjonssykdommer, antibiotikabehandling bør skje i samråd med spesialist. 

Ved dårlig allmenntilstand eller alvorlig sykdomsforløp, uansett agens, bør pasienten legges inn i sykehus. 

Annen behandling 

  • Væsketilførsel 
    • det er viktig å opprettholde god væsketilførsel og fortsatt matinntak 
    • peroral væsketilførsel er like effektivt som intravenøs væsketilførsel, gjerne i form av glukose og elektrolytt-mikstur. 
  • Probiotika 
    • reduserer varighet av diaré, og kan være et nyttig supplement til rehydrering, men det mangler retningslinjer for dosering eller valg av type probiotikum. 
  • Hos både voksne og barn
    • unngå antiemetika som symptomatisk behandling av akutt gastroenteritt i primærhelsetjenesten
    • unngå motilitetshemmende legemidler, som for eksempel loperamid, selv om de kan forkorte sykdomsforløpet, da de kan forlenge varigheten av sykdommen ved at mikroben blir værende lenger i tarmen. Dette er derfor spesielt uheldig ved alvorlige sykdomsforløp, feber eller blodig diare. 
  • Gi smittevernråd, inkludert god håndhygiene, for å begrense smittespredning.

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner

  • Akutt gastroenteritt er en akutt og som regel selvbegrensende infeksjon i gastrointestinaltraktus, og kan være forårsaket av bakterier, virus eller parasitter. 
  • Turistdiaré er en kortvarig diarétilstand som oppstår i løpet av, eller få dager etter, utenlandsreise.
  • Matforgiftning er selvbegrensende med kortvarige symptomer fra mage-/tarmkanalen som inntrer kort tid (innen få timer) etter inntak av mat eller drikke som inneholder bakterietoksiner.
  • ICPC-2: D73.

Symptomer og funn

  • Diaré
  • Kvalme/oppkast 
  • Magesmerter
  • Eventuelt feber

Ved virusinfeksjon: 

  • vandig diaré og oppkast, få dagers varighet. 

Ved bakterieinfeksjon: 

  • slim og blod i avføringen, feber og sykdomsfølelse, flere dagers varighet.

Ved matforgiftning: 

  • kort inkubasjonstid, under seks timer etter matinntak. Oppkast som dominerende symptom.

Generelt:

  • viktig å vurdere allmenntilstand og grad av dehydrering
  • mindre barn kan raskt bli alvorlig dehydrert
  • symptomer på dehydrering: 
    • tretthet, tørste, oliguri, akutt vekttap, takykardi, nedsunket fontanelle (barn) og nedsatt kapillærfyllingsgrad
  • opplysninger om reiseaktivitet, liknende tilfeller i nærmiljøet og antibiotikabruk er sentralt for vurderingen og viktig å belyse i anamneseopptak.

Supplerende undersøkelser 

Mikrobiologisk prøvetaking av feces

  • Er ikke nødvendig ved lette og selvbegrensende tilfeller av gastroenteritt
  • prøve tas der resultatene kan ventes å få betydning for valg av behandling eller av smittevernmessige hensyn, for eksempel ved: 
    • blodig diaré
    • alvorlige symptomer - feber, redusert allmenntilstand, dehydrering 
    • symptomvarighet mer enn en uke 
    • turistdiaré
    • hos pasienter i risikoyrker, herunder produksjon eller håndtering av mat, kontakt med pasienter og barn 
    • hos pasienter med redusert immunforsvar eller komorbiditet som tarm-, hjerte- og nyresykdom 
    • hos pasienter på omsorgsinstitusjoner.

Mikrobiobiologiske laboratorier utfører både dyrkning og PCR ved undersøkelse av tarmpatogene mikrober: 

  • ved PCR-diagnostikk kan det forventes undersøkelser for en rekke bakterier, virus og parasitter i innsendt materiale, og ikke alle positive funn vil nødvendigvis være klinisk relevante.

Ta kontakt med aktuelt mikrobiologisk laboratorium for råd om egnet prøvetakingsmetode og transportmedium. Husk informasjon på rekvisisjon til laboratoriet om klinikk, reiseanamnese etc. 

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

  • Innleggelse vurderes hos alle med feber av mer enn tre dagers varighet.
  • Lav terskel for innleggelse ved 
    • barn under seks måneders alder
    • dårlig allmenntilstand eller dehydrering
    • manglende mulighet for adekvat oppfølging
  • Ved blodig diaré hos barn, vurder muligheten for EHEC-infeksjon (fhi.no)
  • Smittevernveilederen (fhi.no) har definert rutiner for kontroll og oppfølging ved de ulike agens.  
  • Varsle smitteansvarlig lege i kommunen:
    • ved mistanke om utbrudd, dvs. der to eller flere tilfeller av samme sykdom mistenkes å ha felles kilde, eller 
    • der man påviser et antall tilfeller som klart overskrider det man ville forvente innenfor et område i et gitt tidsrom.  
  • Flere av mikrobene som gir gastroenteritt er meldingspliktige til MSIS (Meldesystem for smittsomme sykdommer) (fhi.no) ved påvisning. 

Differensialdiagnoser

  • Matforgiftning 
  • Andre sykdommer i mage-tarmkanalen
  • Antibiotikaassosiert diaré (se egen anbefaling)

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi 

I allmennpraksis påvises etiologisk agens i mindre enn 50 % av tilfellene. Rotavirus er den dominerende årsaken hos små barn, men etter innføring av vaksine i 2014 er forekomsten redusert (Bruun et al., 2016; Bruun et al., 2021). Norovirus er vanligste årsak hos voksne (Hilmarsdóttir et al., 2012; Tam et al., 2012; Verstraeten et al., 2017), og hyppig årsak til utbrudd av gastroenteritt, også i institusjoner («winter vomiting disease»). Clostridium perfringens, gule stafylokokker og Bacillus cereus kan gi toksinbetinget gastroenteritt. 

Av de bakterielle mage-tarm-infeksjonene som er meldingspliktige til MSIS (Meldesystem for smittsomme sykdommer (fhi.no) er campylobacteriose vanligst med 1000-1500 tilfeller årlig fra 2016-2020, etterfulgt av salmonellose (200-300), E. coli-enteritt (80-200), shigellose (10-30), yersiniose (30-70). For de meldingspliktige parasitt-infeksjonene giardiasis og cryptosporidiose har det blitt meldt under 200 tilfeller årlig i samme tidsperiode, bortsett fra i 2020 da 351 tilfeller av cryptosporidose ble meldt, jf. MSIS-statistikk (fhi.no). Amøbiasis er ikke lenger meldingspliktig.

Nytte av antibiotika 

Antibiotika har ingen effekt på virus eller toksiner, og derfor ingen plass i behandlingen av gastroenteritter forårsaket av disse.

På grunn av utbredt og økende resistens mot antibiotika hos de fleste tarmpatogene bakteriene bør både empirisk behandling (ukjent agens) og spesifikk behandling (agens er kjent) med antibiotika som en hovedregel unngås også ved bakteriell gastroenteritt. Det foreligger ikke god dokumentasjon for at behandling med antibiotika forkorter varighet av sykdom i tilstrekkelig grad ved Salmonella-, Campylobacter-, Yersinia-, eller enterotoksigene E. coli-infeksjoner (ETEC-infeksjon) til at det oppveier ulempen med resistensutvikling (Ternhag et al., 2007; Onwuezobe et al., 2012; Tauxe, 2021; LaRocque et al., 2020). Ved påvist enterohemoragiske E. coli-infeksjon (EHEC-infeksjon) gir antibiotika risiko for forverret sykdomsforløp og økt risiko for utvikling av hemolystisk-uremisk syndrom (HUS), på grunn av økt frislipp av toksin. 

Amøbiasis er svært sjeldent forekommende i Norge, og har et potensielt alvorlig/dødelig forløp. Behandlingen er mer komplisert, med flere kurer med bl.a. kostbare preparater på registreringsfritak, enn behandlingen for giardiasis. Shigellose gir ofte et raskt og alvorlig forløp som vanligvis krever sykehusinnleggelse. Behandling av amøbiasis og shigellose er spesialistoppgaver.