Kols-forverring

16.11.2021Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Kols-forverring uten purulens og uten CRP-stigning til > 40 mg/L bør følges opp uten antibiotika.

Pasienter med kols-forverring med purulens og/eller CRP-stigning bør tilbys antibiotika.

Førstehåndspreparat er amoksicillin, men ved hyppige behandlingstrengende kols-forverringer bør det alterneres mellom amoksicillin, doksysyklin, trimetoprim-sulfametoksazol og klaritromycin.

Antibiotikabehandling 

Anbefalt behandlingsvarighet: 7 døgn

Standardbehandling

  • Amoksicillin oral 0,5 g x 3
Spesielle hensyn
Amming

Amoksicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Amoksicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Amoksicillin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Amoksicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Amoksicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Behandlingsalternativer

Ved penicillinallergi

  • Doksysyklin oral 200 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av doksysyklin oral 100 mg x 1 - fra dag 2
Spesielle hensyn
Amming

Doksysyklin

7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.

Gravid

Doksysyklin

Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.

Nedsatt nyrefunksjon

Doksysyklin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Alternativ med trimetoprim/sulfametoksazol

  • Sulfametoksazol og trimetoprim oral 800/160 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Trimetoprim/sulfametoksasol

Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).

Trimetoprim/sulfametoksasol

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten. 

Gravid

Trimetoprim/sulfametoksasol

Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker.  Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.

Trimetoprim/sulfametoksasol

Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.

Nedsatt nyrefunksjon

Trimetoprim/sulfametoksasol

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Alternativ med klaritromycin

  • Klaritromycin oral 250 mg x 2 - eller depottablett 0,5 g x 1
Spesielle hensyn
Amming

Klaritromycin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Klaritromycin

Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet. 

Nedsatt nyrefunksjon

Klaritromycin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Annen behandling 

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner

  • Kols defineres ved en postbronkodilatatorisk ratio FEV1/FVC under nedre normalgrense (LLN - lower limit of normal) målt ved spirometri ved minst to målinger i stabil fase.
  • Kols-forverringer er hendelser med økte luftveisplager utover vanlige daglige variasjoner i symptomer.
  • ICPC-2: R95

Symptomer og funn  

  • Økt mengde ekspektorat, ofte mukopurulent og av og til blodtilblandet 
    • purulent ekspektorat ses oftest ved bakterielle infeksjoner
  • Økt dyspne
  • Økt hoste
  • Feber og nedsatt allmenntilstand
  • Funn ved auskultasjon:
    • pipelyder og ofte knatring basalt
    • svekkede respirasjonslyder
  • Eventuelt cyanose.

Supplerende undersøkelser

  • CRP-prøve:
    • Flertallet av pasienter har CRP < 20 mg/L.
    • Moderat forhøyet CRP-verdi (> 40 mg/L) er vanlig når det kan påvises bakterier i ekspektoratet. 
    • Høy CRP (> 100 mg/L), eventuelt i kombinasjon med høyt antall leukocytter, taler for pneumoniutvikling.
  • Nasofarynksprøve til dyrkning og resistensbestemmelse:
    • Vurder ved hyppige eksaserbasjoner/residiv.
    • Funn i prøve fra nasofarynks kan både representere kolonisering og etiologisk agens. Ved klinisk terapisvikt og dominerende funn av mikrobe som er resistent mot middelet som er gitt, kan funnet være relevant. 
  • Pulsoksymetri:
    • Pulsoksymetri kan vise mer nedsatt oksygenmetning enn til vanlig. 
  • Røntgenundersøkelse av thorax er aktuelt ved tvil om diagnosen. 

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

  • Kols-eksaserbasjon kan utvikle seg til pneumoni
  • Pasienter innlegges i sykehus ved
    • uttalte symptomer som:
      • dårlig allmenntilstand, tungpust i hvile, cyanose, perifere ødemer eller forvirring
    • betydelig fall i oksygenmetning målt med pulsoksymetri (SpO2 < 92 %)
    • tidligere alvorlige forverringer med behov for ventilasjonsstøtte
    • manglende respons på behandling
    • alvorlig komorbiditet, f.eks. hjertesvikt
    • vanskelig hjemmesituasjon og/eller lang avstand til sykehus.
  • Dersom pasienten ikke legges inn
    • oppfordre til re-kontakt dersom ikke bedring innen to døgn, eller tidligere ved forverring
    • avtal kontroll i løpet av 1-2 uker for å vurdere behandlingseffekt.

Differensialdiagnoser

  • Astma 
  • Pneumoni
  • Bronkiektasier
  • Tuberkulose
  • Lungeemboli
  • Hjertesvikt

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi

Mikroorganismer spiller en rolle ved de fleste eksaserbasjonene. Viral luftveisinfeksjon er ofte utløsende, og viral og bakteriell infeksjon i kombinasjon forekommer ikke sjelden ved alvorlig kols (FEV1 < 50 % av forventet verdi). Rene bakterielle infeksjoner, oftest med Haemophilus influenzae, pneumokokker, eller Moraxella catarrhalis, forekommer hos de med mest alvorlig kols, og de som også har kronisk bronkitt eller bronkiektasier. Bakteriene koloniserer ofte nedre luftveier kronisk. Mycoplasma pneumoniae og Chlamydophila pneumoniae kan trolig også være etiologisk agens. Sigarettrøyking, luftforurensing, luftveisirriterende gasser og røyk, pollen og andre allergener kan bidra til eksaserbasjoner (BMJ Best Practice, 2021).

Nytte av antibiotika

Ubehandlet kan kols-forverring forårsaket av bakterieinfeksjoner progrediere til alvorligere infeksjon og gi helseskade eller død. Studier har vist at purulent ekspektorat er assosiert med bakterielle agens (Francis et al., 2020; Miravitlles et al., 2013), og at CRP kan være nyttig hjelpemiddel for å identifisere pasienter med nytte av antibiotika (Butler et al., 2019; Miravitlles et al., 2013).

En systematisk oversiktsartikkel fant at antibiotikabehandling av pasienter med kols-forverring i primærhelsetjeneste ga signifikant lavere risiko for behandlingssvikt sammenlignet med placebo (Vollenweider et al., 2018). Forskjellen var tydeligere ved alvorligere grad av kols-forverring. Antibiotikabehandling blir derfor anbefalt til pasienter som har tegn til kols-forverring med purulent ekspektorat eller CRP-stigning, i tråd med internasjonale (GOLD, 2021) og britiske retningslinjer (NICE, 2018) og føringer i Sverige (Läkemedelsverket, 2015).

Valg av antibiotika

Kunnskapsgrunnlaget for valg av antibiotika er mangelfullt. Ved moderat kols-forverring vil de viktigste bakterielle agens være Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae og Moraxella catharralis. Amoksicillin er førstevalg da dette har effekt mot betalaktamfølsomme Haemophilus influenza i tillegg til pneumokokker. Dette er i tråd med anbefalingene i BMJ best practice (2021), britiske retningslinjer (NICE, 2018) og svenske føringer (Läkemedelsverket, 2015). Ved hyppige residiv kan alternering mellom ulike antibiotika redusere risikoen for resistensutvikling.