Akutt sinusitt

16.11.2021Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Pasienter med moderate symptomer og symptomvarighet under en uke bør ikke tilbys antibiotika. 

Pasienter med moderate symptomer over en uke kan vurderes for en Vent-og-se-resept (antibiotikaiallmennpraksis.no), som kan hentes dersom ingen bedring innen ytterligere 3-5 dager. 
Pasienter med uttalte symptomer og purulent nesesekresjon av mer enn en ukes varighet kan tilbys antibiotika. 

Barn med mistenkt etmoidalsinusitt bør innlegges raskt. 

Antibiotikabehandling 

Anbefalt behandlingsvarighet: 7 døgn

Standardbehandling - Voksne

  • Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4
Spesielle hensyn
Amming

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Fenoksymetylpenicillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Fenoksymetylpenicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Fenoksymetylpenicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Standardbehandling - Barn

  • Fenoksymetylpenicillin oral 15 mg/kg x 4
Spesielle hensyn
Amming

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Fenoksymetylpenicillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Fenoksymetylpenicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Fenoksymetylpenicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Behandlingsalternativer

Ved terapisvikt etter standardbehandling: voksne

  • Amoksicillin oral 0,5 g x 3
Spesielle hensyn
Amming

Amoksicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Amoksicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Amoksicillin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Amoksicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Amoksicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved terapisvikt etter standardbehandling: barn

  • Amoksicillin oral 10 mg/kg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Amoksicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Amoksicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Amoksicillin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Amoksicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Amoksicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved terapisvikt etter behandling med amoksicillin: voksne og barn > 12 år

  • Doksysyklin oral 100 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Doksycyklin

7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.

Gravid

Doksycyklin

Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.

Nedsatt nyrefunksjon

Doksycyklin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ved penicillinallergi: voksne og barn > 35 kg

  • Doksysyklin oral 100 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Doksycyklin

7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.

Gravid

Doksycyklin

Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.

Nedsatt nyrefunksjon

Doksycyklin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ved penicillinallergi: barn 25-35 kg

  • Erytromycin oral 250 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Erytromycin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Erytromycin

Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet. 

Nedsatt nyrefunksjon

Erytromycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ved penicillinallergi: barn < 25 kg

  • Erytromycin oral 20 mg/kg x 2 - mikstur (etylsuksinat)
Spesielle hensyn
Amming

Erytromycin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Erytromycin

Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet. 

Nedsatt nyrefunksjon

Erytromycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ved sannsynlig odontogent fokus: voksne

  • Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4
  • Metronidazol oral 400 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Metronidazol

Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.

Gravid

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Metronidazol

Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.

Nedsatt nyrefunksjon

Fenoksymetylpenicillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Metronidazol

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Fenoksymetylpenicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Fenoksymetylpenicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Annen behandling 

  • Kortikosteroid nesespray kan forsøkes i inntil 14 dager:
    • ved akutt sinusitt med moderate symptomer 
    • ved residiverende sinusitt, sammen med antibiotika
  • Tilbys alle pasienter, uavhengig av om det gis antibiotika:
    • smertelindrende behandling, f.eks. paracetamol
    • slimhinneavsvellende nesedråper
    • saltvannskylling

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner

  • Akutt serøs sinusitt: inflammasjon i en eller flere bihuler uten suppurasjon, varighet mindre enn 30 dager. 
  • Akutt purulent sinusitt: infeksjon med pussansamling i en eller flere bihuler, varighet mindre enn 30 dager. 
  • Kronisk sinusitt: sinusitt med varighet 3 måneder eller mer.
  • ICPC-2: R75

Symptomer og funn

  • Vedvarende eller forverrede symptomer etter en viral luftveisinfeksjon.
  • Ansiktssmerter og/eller tannsmerter, kan forverres ved foroverbøyning.
  • Purulent nesesekret.
  • Nasal obstruksjon.
  • Nedsatt luktesans.
  • Nattlig tørrhoste.
  • Sår hals.
  • Feber er sjelden en del av bildet.
  • Hos barn kan sinusitt gi monosymptomatisk feber eller hodepine uten feber.

Funn som kan tyde på purulent sinusitt:      

  • Varighet over syv dager.
  • Purulent sekret og/eller funn av puss i cavum nasi ved rhinoskopi.
  • Tannsmerter.
  • Dobbelt innsykning, det vil si ny symptomutvikling under/etter bedring av viral luftveisinfeksjon.

Supplerende undersøkelser

  • Nasofarynksprøve til dyrkning og resistensbestemmelse 
    • Kan vurderes ved behandlingssvikt eller residiv.  
    • Funn i prøve fra nasofarynks kan både representere kolonisering og etiologisk agens. Ved klinisk terapisvikt og dominerende funn av mikrobe som er resistent mot middelet som er gitt, kan funnet være relevant.  
  • Røntgen-, ultralyd- eller CT-undersøkelse av bihulene 
    • Tas ved kompliserte og protraherte tilfeller. 
  • CRP
    • Er aktuelt ved forlenget forløp (> 1-2 uker) og tvil om diagnosen.
    • CRP over 50 mg/ml kan indikere bakteriell sinusitt, men normale verdier utelukker ikke bakteriell årsak.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging   

  • Maksillærsinusitt har vanligvis godartet forløp. Frontal-, sfenoidal- og etmoidalsinusitt kan en sjelden gang gi alvorlige komplikasjoner som orbitacellulitt eller meningitt. 
  • Residiverende akutte sinusitter kan føre til utvikling av kronisk sinusitt. Henvis til øre-nese-hals spesialist ved mistanke. 
  • Ved mistanke om odontogent fokus henvises pasienten til tannlege. 
  • Hos barn:
    • Klinisk manifest sinusitt er sjelden.
    • Mer enn ett tilfelle per år, eventuelt i forbindelse med hyppige otitter, vekker mistanke om immunsvikt.
       

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi 

Ca. 0,5 % av forkjølelser etterfølges av akutt purulent sinusitt. Sykdommen forårsakes hovedsakelig av pneumokokker eller Haemophilus influenzae, sjeldnere Moraxella catarrhalis og gruppe A-streptokokker (Ah-See, 2011). Ved odontogent fokus forekommer anaerobe bakterier.  

Nytte av antibiotika 

Flere systematiske oversiktsartikler (Lemiengre et al., 2018; Falagas et al., 2008; Ahovuo-Saloranta et al., 2014) har vist at antibiotika kan forkorte sykdomsforløpet ved akutt sinusitt. Effekten er imidlertid liten, komplikasjoner er sjeldne og den spontane kurasjonsraten er høy også uten behandling: 86 % er bra/bedre etter 7-15 dager uten antibiotika mot 91 % med antibiotika (Ahovuo-Saloranta et al., 2014). Den beskjedne nytten må dermed vurderes nøye opp mot risiko for bivirkninger av antibiotikabehandling. Bruk av CT som supplerende diagnostikk gir bedre målretting av antibiotikabehandling (Lemiengre et al., 2018), men bruk av dette for diagnostikk av akutt ukomplisert sinusitt er uhensiktsmessig ut fra et strålehygienisk og samfunnsøkonomisk perspektiv. Ved klinisk diagnostisert akutt sinusitt ser en tendens til at pasienter med purulent nesesekret har noe mer effekt av antibiotika (Lemiengre et al., 2018). Samlet sett taler evidensen for at antibiotika forbeholdes pasienter med uttalte symptomer, funn som tyder på bakteriell årsak og vedvarende symptomer eller forverring etter 7-10 dager. Dette er også i tråd med det som anbefales i britiske retningslinjer og svenske føringer (NICE, 2017; Läkemedelsverket, 2020).  

Valg av antibiotika 

Systematiske oversiktsartikler har vist ingen større forskjeller i effektivitet mellom ulike typer antibiotika (Ahovuo-Saloranta et al., 2014; Karageorgopoulos et al., 2008). Fenoksymetylpenicillin er like effektivt som amoksicillin, og det ses ingen signifikant forskjell mellom amoksicillin og mer bredspektret antibiotika (Lindbaek et al., 1996). Fenoksymetylpenicillin anbefales på grunn av smalt spektrum og liten resistensdrivende effekt, i tillegg til at det ses lite penicillinresistens hos pneumokokker i Norge (NORM/NORM-VET, 2019). Dosering av fenoksymetylpenicillin ved sinusitt varierer i litteraturen, men de fleste studier som har undersøkt dette har brukt doser rundt 1-1,5 g (Lindbaek et al., 1996; Lemiengre et al., 2018). Haemophilus influenzae kan også forårsake sinusitt, og har ofte resistens mot penicilliner (NORM/NORM-VET, 2019). Ved manglende effekt av fenoksymetylpenicillin anbefales derfor doksysyklin, som har bedre effekt mot H. influenzae (NORM/NORM-VET, 2019). Metronidazol legges til ved odontogen sinusitt da dette har effekt mot anaerobe bakterier som dominerer ved infeksjoner i munnhulen (Døving et al., 2020). 

Nytte av annen behandling

En Cochrane-oppsummering fant at nasal kortikosteroid brukt i 15 til 21 dager ga noe større symptombedring eller raskere tilfriskning, sammenlignet med placebo (Zalmanovici Trestioreanu et al., 2013). Forskjellen var liten men statistisk signifikant, og risikoen for bivirkninger var liten. Ved residiverende bihulebetennelse har en studie vist nytte av steroidspray sammen med antibiotika (Dolor et al., 2001). Britiske retningslinjer anbefaler nasal kortikosteroid alene eller i kombinasjon med vent-og-se-resept til pasienter med symptomvarighet 10 dager eller mer (NICE, 2017).