Mastitt

16.11.2021Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Ved god allmenntilstand og temperatur < 38,5°C bør tømming av brystet og støttende behandling forsøkes og antibiotika avventes. Kvinnen kan tilbys vent-og-se-resept (antibiotikaiallmennpraksis.no) som benyttes ved forverring eller manglende bedring i løpet av 12-24 timer.

Ved nedsatt allmenntilstand, systemiske symptomer og kliniske funn som tyder på sikker infeksjon, bør antibiotikabehandling starte med en gang ved siden av hyppig tømming av brystet.

Antibiotikabehandling 

Anbefalt behandlingsvarighet: 10 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet ved residiv av mastitt: 14-30 døgn.

Ved alvorlig infeksjon kan dosen reduseres til normaldosering etter oppnådd behandlingseffekt, vanligvis 3-6 døgn.

Standardbehandling

  • Dikloksacillin oral 0,5 g x 4
Spesielle hensyn
Amming

Dikloksacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Dikloksacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Dikloksacillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Dikloksacillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Dikloksacillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Behandlingsalternativer

Ved alvorlig infeksjon

  • Dikloksacillin oral 1 g x 4
Spesielle hensyn
Amming

Dikloksacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Dikloksacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Dikloksacillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Dikloksacillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Dikloksacillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved penicillinallergi: alternativ med klindamycin

  • Klindamycin oral 300 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ved penicillinallergi: alternativ med cefaleksin

  • Cefaleksin oral 0,5 g x 4
Spesielle hensyn
Amming

Cefaleksin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Cefaleksin

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Cefaleksin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Cefaleksin

Kryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Cefaleksin

Kryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Annen behandling 

  • Tømming av bryst
    • Sentral del av behandling av alle former for brystbetennelse og melkestase.
    • Brystet tømmes hver 2. time på dagtid og 2–3 ganger i løpet av natten.
    • Amming er trygt under antibiotikabehandling.
    • Barnets diing tømmer brystet best.
    • Ved sterke smerter under amming, kan kvinnen håndmelke eller pumpe ut melken som så gis til barnet.
    • Oksytocin nesespray letter tømmingen ved dårlig melkeutdriving, f.eks. pga smerter og stress. Dosering: 1 spray i ett nesebor 5 minutter før amming
    • Unngå å fryse på brystene. En varm dusj kan lette melkeutdrivingen
  • Smertestillende
    • kan bidra til å lette melkeutdrivingen slik at kvinnen får tømt brystet.    
    • Ibuprofen og paracetamol er trygt å bruke under amming.
    • Behandle gjerne med begge midler i kombinasjon i terapeutiske doser, for eksempel 400 mg ibuprofen og 1g paracetamol opptil x 4
  • Hvile og avlastning. 
  • Sprekker eller sår på brystknoppene vaskes daglig med vann.
  • Ved mistanke om sårinfeksjon på brystknopp eller kolonisering i sår på brystknopp, kan man behandle med en antibakteriell krem lokalt, f.eks. Dibrompropamidinisetionat.

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner

  • Inflammatorisk eller bakteriell betennelse i brystene under amming.
  • ICPC-2: W94

Symptomer og funn

Symptomer

  • smerte, hevelse, rødme og varme i det affiserte brystet,
  • evt. feber, frysninger, myalgi, kvalme og nedsatt allmenntilstand.
  • alvorlig infeksjon: Nedsatt allmenntilstand, temperatur over 38,5°C. Stor utbredelse av infeksjon i brystet, abscess.

Det kan være vanskelig å skille mellom inflammatorisk og infeksiøs mastitt. Faktorer som øker sannsynlighet for infeksiøs mastitt:

  • Flere systemiske symptomer
  • sår eller sprekker på brystknoppene,
  • ammeproblemer over noe tid
  • nylig utskrivelse fra sykehus.

Supplerende undersøkelser

  • Melkeprøve
    • Ved tvil om bakteriell mastitt, residiv av mastitt eller manglende bedring tas en melkeprøve fra det affiserte brystet til dyrkning og resistensbestemmelse.
    • Brystet vaskes med sterilt fysiologisk saltvann. Brystet håndmelkes og de første ­milliliterne av melken kastes, deretter pumper man melk rett ned i det sterile glasset.
  • Ved sår eller sprekkdannelse på brystknoppene tas dyrkningsprøve herfra.
  • Mer om prøvetaking, se Nasjonal kompetansetjeneste om amming (oslo-universitetssykehus.no).

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Bakteriell mastitt kan forårsake abscessdannelse i brystet:

  • mistanke om brystabscess henvises sykehus for snarlig utredning med ultralyd
  • ved residiverende mastitt eller behandlingssvikt kan abscess være årsaken.

Sykehusinnleggelse ved gynekologisk avdeling/barselavdeling:

  • aktuelt hvis pasienten er alvorlig syk eller trenger hjelp til å få tømt brystene.

Ved ammeproblemer:

  • henvis kvinnen til oppfølging ved helsestasjon og/eller ammepoliklinikk for ammeveiledning
  • riktig sugetak er av stor betydning. Hvis årsaken til sår på brystknopper er kort tungebånd hos barnet, behandles det med klipping.

Hvis kuler i bryst vedvarer etter behandling henvises kvinnen til et brystdiagnostisk senter.

Differensialdiagnoser

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi

Trolig får mellom 10 og 20 % av ammende mastitt (Nordeng et al., 2003). Tilstanden opptrer hyppigst de første seks ukene etter fødselen og ved overgang fra fullamming til delvis amming. De sikreste risikofaktorene for mastitt er feil ammeteknikk, såre eller sprukne brystknopper, dårlig tømming av brystet og melkestase. (Nordeng et al., 2003). Stramt tungebånd hos spedbarnet kan gi dårlig sugeteknikk som predisponerer for såre brystknopper (oslo-universitetssykehus.no) . 

Infeksiøs mastitt skyldes som oftest betalaktamaseproduserende gule stafylokokker, som kan infisere brystet via sår eller sprekker i brystknoppene. Infeksjon forårsaket av streptokokker eller E. coli forekommer men mindre hyppig. (Norsk gynekologisk forening, 2020; Dixon, 2011). Inflammatorisk mastitt skyldes trolig interstitielt ødem på grunn av melkestase. Uten hyppig og grundig tømming vil en inflammatorisk mastitt kunne utvikle seg til en bakteriell mastitt (Norsk gynekologisk forening, 2020).

Nytte av behandling

Ubehandlet kan mastitt progrediere til abscessdannelse og alvorlig systemisk infeksjon (Amir et al., 2014). Behandling kan redusere risiko for ufrivillig, tidlig ammeslutt, og er således viktig for å legge forholdene til rette for at barnet får morsmelk og ammes etter helsemyndighetenes anbefalinger (Helsedirektoratet, 2016).

Valg av behandling

Empirisk behandling må dekke for gule stafylokokker, som er det vanligste agens ved mastitt. En stor andel av gule stafylokokker er resistent mot betalaktam-antibiotika, her anbefales derfor et betalaktamasestabilt penicillin som dikloksacillin. Dette er i tråd med norsk terapitradisjon og anbefalinger fra fagmiljø i Norge og internasjonalt (Nasjonal kompetansetjeneste for amming, 2021; Norsk gynekologisk forening, 2020; Amir et al., 2014).