Gonoré

07.09.2022Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Pasienter med mistenkt eller påvist gonoréinfeksjon bør behandles med antibiotika så snart prøver til diagnostikk (PCR) og resistensbestemmelse (dyrkning) er sikret. 

Pasient bør følges opp og partnere bør tilbys undersøkelse og behandling, se Praktisk.

Denne anbefalingen gjelder ukomplisert gonoréinfeksjon. Ved kompliserte tilfeller, se egen anbefaling for bekkeninfeksjon eller epididymitt.

Konferer øyelege ved mulig gonokokkinfeksjon i øyet.

Antibiotikabehandling 

For prosedyre for intramuskulær administrasjon av ceftriakson, se eHåndboken (ehandboken.ous-hf.no).

Anbefalt behandlingsvarighet: engangsdose.

Standardbehandling

  • Ceftriakson intramuskulært 1 g - som engangsdose
Spesielle hensyn
Amming

Ceftriakson

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Ceftriakson

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Ceftriakson

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Ceftriakson

Kryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Ceftriakson

Kryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Behandlingsalternativer

Ved kjent ciprofloksacinfølsomhet etter resistensbestemmelse

  • Ciprofloksacin oral 0,5 g - som engangsdose
Spesielle hensyn
Amming

Ciprofloksacin

Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.

Ciprofloksacin bivirkning

Ciprofloksacin

Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.

Gravid

Ciprofloksacin

Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.

Nedsatt nyrefunksjon

Ciprofloksacin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Ved graviditet og amming

  • Ceftriakson intramuskulært 1 g - som engangsdose
Spesielle hensyn
Amming

Ceftriakson

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Ceftriakson

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Ceftriakson

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Ceftriakson

Kryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Ceftriakson

Kryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner

  • Infeksjon forårsaket av Neisseria gonorrhoeae.
  • ICPC-2: X71, Y71

Symptomer og funn

Hos menn:

  • Vanligst: ukomplisert uretritt: dysuri, rubor i uretralåpningen
  • Purulent, ofte gulgrønn utflod

Hos kvinner:

  • Asymptomatisk infeksjon er vanlig
  • Rundt halvparten har økt mukopurulent utflod, ubehag i nedre del av abdomen, dyspareuni.
  • Ved undersøkelse kan man finne økt utflod, betent cervix med mukopurulent sekret. 
  • Uterus og adnexa kan være moderat til sterkt palpasjonsømme

Begge kjønn:

  • Anal gonoré er ofte asymptomatisk, kan eventuelt gi kløe, svie, sårhet og utflod.
  • Gonoré i svelg er oftest asymptomatisk.
  • Purulent konjunktivitt (oftest som resultat av autoinokulasjon).

Potensielle komplikasjoner

  • Kvinner:
    • Bekkeninfeksjon (egen anbefaling), kroniske bekkensmerter, ektopisk svangerskap og infertilitet.
  • Menn:
  • Lokale komplikasjoner:
    • lymfangitt, periuretral abscess, bartholinitt og uretrastriktur
  • Disseminert sykdom:
    • artritt, hudmanifestasjoner
  • Kan smitte fra mor til barn under fødsel og gi neonatal konjunktivitt (egen anbefaling).

Supplerende undersøkelser

  • Indikasjoner for testing
    • symptomer på gonoréinfeksjon (se Symptomer og funn)
    • smittekontakter – seksuelle kontakter siste 3 måneder
    • etter seksuell kontakt med person fra område med høy prevalens av gonoré, eller miljøer i Norge med kjent smittepress
    • etter kjøpt eller solgt seksuelle tjenester
    • foreldre til nyfødte med gonorroisk øyeinfeksjon
    • ved purulent konjunktivitt hos nyfødt
    • ved purulent konjunktivitt hos voksen med høy risiko for og/eller symptomer på seksuelt overførbare infeksjoner
    • menn som har sex med menn som screening avhengig av risiko.
  • Prøve til PCR-undersøkelse
    • tas sammen med klamydiatest
      • Menn: Første urinporsjon, i tillegg hos menn som har sex med menn,  pinneprøve fra hals og anus.
      • Kvinner: vaginalpinne og eventuelt pinneprøve fra hals og anus avhengig av seksuell praksis.
  • Dyrkningsprøve til resistenstesting
    • Ved gulgrønn utflod fra urethra, cervix eller anus.
    • Ved ubehandlet infeksjon og positiv PCR tas dyrkning fra samme lokalisasjon.
    • Dyrkingsprøven sendes raskest mulig uten å settes i kjøleskap for best mulig sensitivitet.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

  • Smittevern
  • Avstå fra samleie i behandlingsuken og inntil fast partner er ferdigbehandlet. 
  • Oppfølging med kontrollprøve (PCR) to uker etter behandling. Da kontrolleres samtidig at smittesporing er gjennomført.

Differensialdiagnoser 

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi

Infeksjon forårsaket av den gramnegative diplokokken Neisseria gonorrhoeae, med primærfokus uretra, cervix, rektum, farynks og konjunktiva. Inkubasjonstid er 2–10 dager (Unemo et al., 2020).

Nytte av antibiotika

Ubehandlet kan gonoré føre til bekkeninfeksjon, kroniske bekkensmerter, ektopisk svangerskap og infertilitet hos kvinner og epidydimitt/orchitt hos menn, og gi lokale komplikasjoner som uretrastriktur, bartholinitt, periuretral abscess, samt risiko for disseminert infeksjon med artritt og hudmanifestasjoner. Nyfødte kan få neonatal konjunktivitt ved smitte fra mor (Unemo et al., 2020).

Valg av antibiotika

Ca. 60 % av gonokokkene er kinolonresistente (NORM/NORM-VET, 2019). Den økende resistensproblematikken gir behandlingsmessige utfordringer, og det anbefales derfor dyrkningsprøve før behandling. Internasjonale retningslinjer angir at ceftriakson monoterapi kan benyttes i settinger der det er lite resistens mot ceftriakson, og der pasientoppfølging gjennomføres (Unemo et al., 2020). I Norge er 0,3 % av isolatene resistente mot ceftriakson (NORM/NORM-VET, 2019). I retningslinjen derfor blir derfor ceftriakson monoterapi anbefalt, i likhet med britiske retningslinjer (Fifer et al., 2020) og øvrige norske fagmiljø (Oslo universitetssykehus, 2019).