Dyspepsi og Helicobacter pylori-infeksjon

07.09.2022Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Pasienter med dyspepsi og positiv Helicobacter pylori-test bør behandles med antibiotika kun dersom det samtidig foreligger verifisert ulcus duodeni/ventriculi eller økt risiko for ulcus-/ventrikkelkreft.  

Utredning, behandling og oppfølging av pasienter med behov for behandling av H. pyloriinfeksjon bør foregå i samråd med spesialist i gastroenterologi.

For antibiotikabehandling og eradikeringsregimer, se Nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.

Annen behandling 

  • Syresekresjonshemmer
    • kan forsøkes i påvente av gastroskopi for å lindre smerter
    • protonpumpehemmere seponeres senest 14 dager før gastroskopi for å unngå falske negative Helicobacter pylori-tester. 
  • Gi råd om å unngå faktorer som kan forverre symptomene: tobakk, alkohol og NSAID. 

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner

  • ICPC-2: D85 og D86

Symptomer og funn

Dyspepsi:

  • smerter eller ubehag i epigastriet
  • oppblåst mage og luftplager
  • sure oppstøt/halsbrann
  • tidlig metthetsfølelse
  • kvalme
  • ømhet ved palpasjon i epigastriet.

Alarmsymptomer – tilstedeværelse av disse fordrer videre utredning med tanke på potensielt alvorlig sykdom:

  • vekttap
  • blod i avføringen
  • dysfagi
  • jernmangelanemi
  • vedvarende oppkast 
  • nyoppstått dyspepsi etter 50 års alder
  • tumorsuspekte oppfylninger i abdomen
  • ikterus.

Risikofaktorer for ulcus duodeni/ventriculi eller ventrikkelkreft:

  • påvist atrofisk gastritt
  • jernmangel-anemi med ukjent etiologi
  • kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP)
  • førstegradsslektninger til pasienter med ventrikkelkreft.

Supplerende undersøkelser

Gastroskopi:

  • Indikasjoner for henvisning
    • pasienter med alarmsymptomer eller risikofaktorer for alvorlig sykdom (se Symptomer og funn)
    • klinisk mistanke om ulcus
    • positiv test for H. pylori.

Tester for H. pylori:

  • Indikasjoner for testing
    • påvist ulcus eller MALT-lymfom i ventrikkelen
    • pasienter med risikofaktorer for ulcussykdom eller ventrikkelkreft – se Symptomer og funn
    • pasienter under 50 år med ukomplisert dyspepsi kan testes. 
  • 13C-urea pusteprøve og påvisning av Helicobacter pylori-antigen i avføring regnes for å være likeverdige, og er gode for diagnostikk av aktiv H. pylori-infeksjon.
  • Serologiske tester
    • hvis det ved ikke-invasiv utredning ikke er aktuelt å bruke Helicobacter pyloriantigen i avføring, kan det tas serologiske tester for Helicobacter pylori
    • et negativt resultat indikerer at pasienten vanligvis ikke er infisert, men ved høy klinisk mistanke kan det tas ny prøve etter 2-3 uker. Et positivt resultat kan ikke skille mellom aktuell eller tidligere infeksjon og har mindre praktisk nytteverdi.

 Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Henvis til gastroenterolog/gastroskopi ved:

  • dyspepsi og alarmsymptomer og/eller risikofaktorer
  • vedvarende NSAID-relatert dyspepsi – risiko for NSAID-betinget ulcus også i fravær av H. pylori
  • usikker behandlingseffekt
  • pasienter med påvist ulcussykdom følges hos gastroenterolog på grunn av risiko for ondartet sykdom.

Kontrolltest tas minimum 4 uker etter fullført behandling for å bekrefte eradikasjon av Helicobacter Pylori.

Differensialdiagnoser 

  • Gastro-øsofagal refluks med eller uten hiatushernie 
  • Funksjonell dyspepsi
  • Ventrikkelkreft
  • Lever- og galleveislidelser
  • Pankreaslidelser
  • Morbus Crohn 

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi

Dyspepsi forekommer periodevis hos 20-40 % av befolk­ningen, og er sjelden relatert til alvorlig sykdom (Ford et al., 2015).

Helicobacter pylori-infeksjon i ventrikkelen medfører kronisk gastritt og assosieres med blant annet dyspepsi, ulcus i ventrikkel eller duodenum og ventrikkelkreft (Best et al., 2018). 

Man antar at 95 % av duodenalsår og 70 % av ventrikkelsår er forårsaket av H.pylori, men at bare omlag 5-15 % av ­bærere av H.pylori utvikler ulcus. Bruk av acetylsalisylsyre eller NSAID øker også risikoen for utvikling av ulcus (Sverdén et al., 2019).

Teststrategi

"Test-and-treat" er betegnelsen på strategien der man behandler alle pasienter som får påvist Helicobacter pylori ved pusteprøve, avføringsprøve eller hurtigserologi, uavhengig av påvist ulcus eller risiko for ulcussykdom eller ventrikkelkreft. Denne strategien kan være nyttig og kostnadseffektiv i områder av verden med høy forekomst av Helicobacter pylori, og metoden er anbefalt i retningslinjer fra USA, Canada og deler av Europa (Moayyedi et al., 2017; NICE, 2014). I denne retningslinjen anbefaler vi ikke "test and treat" i primærhelsetjenesten på grunn av lav forekomst av Helicobacter pylori-infeksjoner hos yngre personer med dyspepsi i Norge (Breckan et al., 2016) og fordi en slik strategi vil medføre økt antibiotikabruk og fare for resistensutvikling. En systematisk oversiktsartikkel fant noe evidens for at testing og eradikasjon av H.pylori kunne forebygge ventrikkelkreft, men alle inkluderte studier var utført i land/områder med høy forekomst av ventrikkelkreft, og NNT var 72 (Ford et al., 2020). I Norge er forekomsten av ventrikkelkreft lav og fallende (Kreftregisteret, 2019) og det er derfor ikke relevant tiltak i Norge.