Rosacea

16.11.2021Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Pasienter med mild til middels grad av papulopustuløs rosacea, og pasienter med mild okulær rosacea, behandles med lokalbehandling uten systemisk antibiotika, se «Annen behandling».

Ved middels grad av papulopustuløs rosacea kan systemisk antibiotikabehandling tilbys dersom lokalbehandling alene ikke gir god nok effekt eller gir markert hudirritasjon.

Ved uttalt grad av papulopustuløs eller okulær rosacea tilbys systemisk antibiotika i tillegg til lokalbehandling.

Ved graviditet/amming: Konferer spesialist ved behov for systemisk behandling.

Behandlingsanbefalingene gjelder voksne. Standardbehandlingen, lavdose doksysyklin, bør forsøkes før fulldose. Se «Behandlingsalternativer» for fulldosealternativer.

Antibiotikabehandling 

Anbefalt behandlingsvarighet: inntil markert bedring, ofte 6-12 uker

Standardbehandling

  • Doksysyklin oral 40 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Doksysyklin

7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.

Gravid

Doksysyklin

Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.

Nedsatt nyrefunksjon

Doksysyklin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Behandlingsalternativer

Fulldose systemisk behandling: alternativ med doksysyklin

  • Doksysyklin oral 100 mg x 1 - kan doseres x 2 ved mer uttalt sykdom
Spesielle hensyn
Amming

Doksycyklin

7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.

Gravid

Doksycyklin

Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.

Nedsatt nyrefunksjon

Doksycyklin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Fulldose systemisk behandling: alternativ med lymesyklin

  • Lymesyklin oral 300 mg x 1 - kan doseres x 2 ved mer uttalt sykdom

Ved graviditet og amming: alternativ med azelainsyre

  • Azelainsyre kutan x 2 - gel/krem

Ved graviditet og amming: alternativ med metronidazol

  • Metronidazol kutan x 2 - krem
Spesielle hensyn
Amming

Metronidazol

Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.

Gravid

Metronidazol

Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.

Nedsatt nyrefunksjon

Dikloksacillin, Fenoksymetylpenicillin, Doksysyklin, Erytromycin, Azitromycin, Klindamycin, Metronidazol, Linezolid

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Annen behandling 

Okulær rosacea - lokalbehandling

  • Lokalbehandling benyttes alene ved mild til middels uttalt sykdom, og som tilleggsbehandling til peroral antibiotika ved mer uttalt sykdom:

    • Oksytetrasyklin polymyksin B øyesalve 2 ganger daglig – kan dobles ved mer uttalt klinikk.

Papulopustuløs rosacea – lokalbehandling

  • Lokalbehandling benyttes alene ved mild til middels uttalt sykdom, som tilleggsbehandling til peroral antibiotika og som vedlikeholdsbehandling etter seponert antibiotika:
    • Ivermektin krem 1 x daglig – inntil fire måneders behandling, da evt. overgang til azelain
      eller
    • azelain krem/gel x 2 daglig
      eller
    • metronidazolkrem 2 x daglig – inntil fire måneders behandling.

Erytemato-telangiektatisk rosacea

  • Lokalbehandling med antiinflammatoriske midler eller antibiotika har liten plass i håndtering av denne formen for rosacea.
  • Brimonidin gel x 1 kan ha dempende effekt på erytemet, men ikke alle har nytte av dette.
  • Henvises hudlege ved uttalte plager.

Fymatøs rosacea

  • Behandles i spesialisthelsetjenesten.

Symptomatisk behandling

  • Seponér lokale kortikosteroider gradvis, for å hindre oppbluss av rosacea.
  • Ved flushing, seponér hvis mulig vasodilaterende medikament som kalsium-antagonist og opiater.
  • Gelformulering kan oppleves som mer hudirriterende enn kremer. 

Forebyggende behandling

Anbefal pasienten å

  • unngå alkohol, store temperatursvingninger, sterkt krydder.
  • bruke solkrem med høy faktor med både UVA/UVB beskyttelse, gjerne med fysisk filter.
  • unngå lokalt irriterende produkter som kosmetikk, våtservietter og annet.

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner

  • Kronisk inflammatorisk hudsykdom som ofte debuterer i 30-50 års alder. Anbefalingen gjelder voksne.  
  • ICPC-2: S99

Symptomer og funn

  • Sensitiv hud
  • tendens til flushing, seinere permanent erytem
  • telangiektasier, pustler og papler
  • sjeldnere plakk eller ødem
  • utslettet er lokalisert symmetrisk til de midtre, konvekse delene av ansiktet.
  • Kliniske subtyper er erytemato-telangiektatisk, papulopustuløs, fymatøs og okulær rosacea.
    • Okulær rosacea:
      • kan forekomme uten synlig rosacea i huden
      • øyesymptom som fremmedlegemefølelse, tåreproblem, chalazion, blefaritt og/eller konjunktivitt
      • keratitt er sjelden, men alvorlig.
    • Papulopustuløs rosacea skilles fra akne ved at den rammer eldre pasienter, ikke er arrdannende og ikke har komedoner.
    • Gradering av papulopustuløs rosacea
      • Mild: få papler eller pustler, lett erytem.
      • Middels: moderate mengder papler og pustler, moderat erytem.
      • Uttalt: mange pustler og papler, uttalt erytem, eventuelt også inflammatoriske plakk/noduli eller ødem.
      • Alvorlig: rosacea med inflammatoriske plakk eller noduli, eller rosacea som medfører psykososiale problemer som depresjon.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Pasienten henvises til dermatolog ved

  • Alvorlig rosacea med plakk eller noduli - behandling med isotretinoin kan da være aktuelt.
  • Middels eller uttalt rosacea dersom liten/utilfredsstillende effekt av behandling i 3 måneder med peroralt antibiotikum.
  • Residiverende sykdom med behov for gjentatte antibiotikakurer.
  • Fymatøs rosacea. Rhinofyma kan eventuelt henvises direkte til plastikkirurg.
  • Erytemato-telangiektatisk rosacea med mange telangiektasier.

Pasienten henvises til øyelege ved

  • Okulær rosacea med synsnedsettelse av ukjent årsak, eller der keratitt ikke kan utelukkes.
  • Utilfredsstillende effekt av behandling med systemisk antibiotikum.

Differensialdiagnoser

  • Akne (egen anbefaling)
  • Perioral dermatitt
  • Seborreisk dermatitt

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi

Ukjent. Rosacea er ikke primært en bakteriell infeksjon. Den rådende hypotesen er at rosacea er en inflammatorisk hudlidelse som kan utvikles hos individer med utsatt hudtype ved eksponering for triggere/risikofaktorer (van Zuuren et al., 2015).

Nytte av lokalbehandling

Lokalbehandling er grunnsteinen i rosaceabehandling, grunnet lavere risiko for bivirkninger, interaksjoner og resistensutvikling. Lokalbehandling med ivermektin, azelain og metronidazol er alle vist å være effektivt mot rosacea (van Zuuren et al., 2015). Noen studier antyder at ivermektin gir færre bivirkninger og kan ha noe bedre effekt enn azelain og metronidazol (van Zuuren et al., 2015; Siddiqui et al., 2016).

Nytte og valg av antibiotika

Ved behandling med antibiotika mot rosacea er det ikke middelets antibakterielle effekt en ønsker, men dets anti-inflammatoriske egenskaper. For å ivareta dette og samtidig minimere risiko for resistensutvikling anbefales at man først forsøker lavdose doksysyklin som gir plasmakonsentrasjon under minimum inhibitory concentration (MIC) for følsomme bakterier (van Zuuren et al., 2015).

Doksysyklin er vist effektivt mot papulopustuløs rosacea. Det ble ikke sett sikker forskjell i effekt mellom lavdose og fulldose, og lavdose var assosiert med færre bivirkninger (van Zuuren et al., 2015).  Behandlingsvarigheten tilpasses individet og behandlingsrespons, men rosacea er en kronisk lidelse og det er behov for lengre kurer for å dempe inflammasjonen tilstrekkelig. Lavdose doksysyklin anbefales derfor her som førstevalg (van Zuuren et al., 2015), i tråd med anbefalinger fra fagmiljø internasjonalt (Del Rosso et al., 2019; Primary Care Dermatology Society (PCDS), 2019). 

Klinisk erfaring tilsier at enkelte pasienter som ikke opplever bedring av lavdose kan likevel ha effekt av fulldose doksysyklin, (Huldt-Nystrøm et al., 2017) og dette kan derfor vurderes hos noen, selv om evidensen er sparsom. Lymesyklin har tilsvarende virkningsprofil som doksysyklin og klinisk erfaring tilsier at dette kan brukes som et alternativ til doksysyklin.