Akutt cystitt hos ikke-gravid kvinne 15 - 65 år

07.09.2022Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Pasienter med milde til moderate symptomer og som aksepterer å avvente antibiotikabehandling kan få råd om egenbehandling, se Annen behandling. Vent-og-se-resept kan tilbys (antibiotikaiallmennpraksis.no).

Andre pasienter kan tilbys antibiotikabehandling straks. 

 

Antibiotikabehandling 

Anbefalt behandlingsvarighet: 3 døgn

Standardbehandling - Alternativ med nitrofurantoin

  • Nitrofurantoin oral 50 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Nitrofurantoin

Kan brukes hos ammende med barn eldre enn 1 måned. Alternativt antibiotikum bør benyttes hos ammende med barn yngre enn 1 måned. Kontraindisert hvis mor eller barn har kjent glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel på grunn av økt risiko for hemolytisk anemi. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Nitrofurantoin

Andrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Tilbakeholdenhet med bruke de siste 4 ukene før fødselen på grunn en mulig økt risiko for gulsott og hemolytisk anemi hos nyfødte.  Norske data fra Reseptregisteret og Medisinske fødselsregister viste ingen økt risiko for negative svangerskapsutfall etter bruk av nitrofurantoin i svangerskapet, med unntak av at bruk i løpet av de 30 siste dagene før fødselen var assosiert med 31 % økt risiko for gulsott (Nordeng 2013).

Nedsatt nyrefunksjon

Nitrofurantoin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Standardbehandling - Alternativ med pivmecillinam

  • Pivmecillinam oral 200 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Pivmecillinam

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Pivmecillinam

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Iatrogen karnitinmangel

Pivmecillinam

Behandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra  2020 og 2015.

Nedsatt nyrefunksjon

Pivmecillinam

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Pivmecillinam

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Pivmecillinam

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Standardbehandling - Alternativ med trimetoprim

  • Trimetoprim oral 160 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Trimetoprim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten. 

Gravid

Trimetoprim

Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.

Nedsatt nyrefunksjon

Trimetoprim

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Annen behandling 

Egenbehandling

  • Rikelig væskeinntak, late vannet ved behov, tilstrebe full tømming av urinblæren ved vannlating.
  • Smertelindrende behandling med paracet eller ibuprofen.

Forebyggende behandling 

  • Lokal østrogenbehandling kan forebygge UVI hos postmenopausale kvinner.
  • Metenaminhippurat: 
    • kan forsøkes ved hyppig residiverende infeksjoner hvor man ikke kommer til mål med øvrige forebyggende tiltak 
    • kan ha en viss effekt i forebyggingen av residiverende cystitt hos pasienter uten nyre/urinveisanomalier eller nevropatisk blære
    • ikke virksomt ved permanent kateter
    • kontraindisert ved GFR < 50 ml/min 
    • vurder indikasjon strengt før behandlingsforsøk; 
      • seponer dersom ikke dokumentert færre infeksjoner etter oppstart.  
  • Antibiotikaprofylakse:  
    • kun aktuelt i sjeldne tilfeller ved manglende effekt av annen forebyggende behandling
    • fordeler ved antibiotikaprofylakse må vurderes nøye i forhold til risiko for bivirkninger og seleksjon av resistente mikrober
    • velg andre midler enn de som brukes til behandling. 

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner

  • Akutt cystitt er en overflatisk bakteriell infeksjon av urinblærens og uretras slimhinner. 
    • Akutt cystitt hos en ellers frisk, ikke-gravid kvinne mellom 15 og 65 år uten kompliserende forhold i urinveiene betegnes ofte som akutt ukomplisert cystitt. 
    • Akutt cystitt hos alle andre enn friske, ikke-gravide kvinner mellom 15 og 65 år uten kompliserende forhold i urinveiene, har ofte blitt betegnet som komplisert cystitt. Betegnelsen er til en viss grad misvisende, ettersom akutt cystitt oftest har et ukomplisert forløp også hos disse.
    • Residiverende cystitt er tre eller flere cystitter i løpet av ett år. Residiverende cystitt kan betraktes som hyppige enkeltstående cystitter. 
  • ICPC-2: U71.

 Symptomer og funn

  • Smerter ved vannlating.
  • Hyppig vannlating.
  • Økt vannlatingstrang.
  • Eventuelt smerter over symfysen, lavt i ryggen eller diffust i underlivet.
  • Makroskopisk hematuri er ikke uvanlig, og korrelerer ikke med sykdommens alvorsgrad. 

Supplerende undersøkelser

Urinstrimmelanalyse:

  • Ikke nødvendig hos friske kvinner i alderen 15-65 år, dersom typisk anamnese/symptomer på akutt cystitt av mindre enn syv dagers varighet og fravær av vaginale symptomer.
  • Ved symptom forenlig med cystitt og tvil om diagnosen, eller ved residiverende akutt cystitt, kan undersøkelsen utføres og resultatet vektlegges.
  • Tas av midtstrømsurin.
  • Ved bakteriuri viser urinstrimmel leukocytturi og eventuelt nitritt, ofte også proteinuri og hematuri.
  • Positiv nitritt-test viser tilstedeværelse av gram-negative staver, er spesifikk men lite sensitiv og utslag fordrer vanligvis at urinprøven er tatt minst 4 timer etter forrige vannlatning.
  • Det kreves ikke rutinemessig bruk av urinprøve til kontroll etter fullført kur med antibiotika for cystitt hos ikke-gravid kvinne 15-65 år.

Bakteriologisk undersøkelse av urin – dyrkning og resistensbestemmelse:

  • Aktuelt ved residiverende cystitt, terapisvikt, og ved redusert immunforsvar eller kompliserende forhold i urinveiene.
  • For best sensitivitet tas minst 4 timer etter sist vannlatning.
  • Midtstrømsprøve ved fri urinstrøm gir minst bakteriell forurensning.

Mikroskopi av urin er ikke nødvendig med mindre man mistenker pyelonefritt (se egen anbefaling).

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Ved residiverende cystitt:

  • Behandles som enkeltstående infeksjoner. 
  • Kvinner med hyppig residiverende cystitt kan få antibiotika til flere kurer og behandle seg selv i 3 dager ved symptomstart. 
  • Vurder forebyggende tiltak. 

Ved terapisvikt, vedvarende symptomer i mer enn to dager etter behandlingsstart:

  • Oppfordre til fornyet legekontakt. 
  • Vurder bytte til annet førstevalgspreparat.

Differensialdiagnoser 

  • Klamydiauretritt (se egen anbefaling)
  • Steinsykdom i urinveiene
  • Genital herpes
  • Overaktiv blære

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi

Akutt cystitt skyldes som oftest oppadstigende infeksjon med tarmbakterier som koloniserer perineum og introitus vaginae. Escherichia coli er vanligste agens ved alle typer cystitt. Staphylococcus saprophyticus sees nesten utelukkende hos yngre kvinner (Bollestad et al., 2017). Ved residiverende cystitt finner en de samme agens, men sannsynligheten for resistens er større, og det er hensiktsmessig å ta dyrkningsprøve og resistensbestemmelse. E. coli som uttrykker ESBL finnes i 3 % av positive urindyrkningsprøver (NORM/NORM-VET, 2019). 

Nytte av antibiotikabehandling

Ved typiske akutte symptomer av mindre enn syv dagers varighet og fravær av vaginale symptomer hos en kvinne i alderen 15-65 år, er akutt cystitt over 90 % sannsynlig og urinstrimmelanalyse eller urindyrkning ikke nødvendig (Bent et al., 2002; Little et al., 2010). Akutt ukomplisert cystitt er ofte en selvbegrensende tilstand (Knottnerus et al., 2013; Hoffmann et al., 2020). Antibiotika ved akutt ukomplisert cystitt er først og fremst indisert for å lindre symptomer og forkorte symptomvarigheten. Vent-og-se-resept kan tilbys (antibiotikaiallmennpraksis.no) og kan bidra til å redusere antibiotikabruk uten at det er observert høyere komplikasjonsrate (Knottnerus et al., 2013; Moore et al., 2019), og kan derfor være et akseptabelt alternativ for mange kvinner med milde til moderate symptomer. Denne strategien er i tråd med retningslinjer og anbefalinger fra fagmiljø internasjonalt (NICE, 2018; European Association of Urology, 2021; Läkemedelsverket, 2017).      

Valg av antibiotika

Det er vanlig å anse et antibiotikum som godt nok til empirisk behandling hvis laboratoriedata angir aktuell resistens til under 20 %. Det er lite resistens mot nitrofurantoin (under 1 %) og pivmecillinam (3.9 %) hos E.coli (NORM/NORM-VET, 2019). Hos E. coli har resistens mot trimetoprim vært stabilt rundt 20 % over flere år, men uten å stige ytterligere (NORM/NORM-VET, 2019). I mangel av gode smalspektrede alternativer og av behov for å ha flere førstevalg å alternere mellom for å motvirke resistensutvikling, er trimetoprim fremdeles anbefalt som likeverdig førstevalg. 
Fordi de aktuelle midlene skilles ut i urinen og således vil oppkonsentreres på infeksjonsfokus, kan midler som ved resistensbestemmelse viser intermediær følsomhet (I) likevel brukes ved behandling av nedre UVI. En systematisk oversiktsartikkel med 32 RCT-er konkluderte med at tre dagers antibiotikabehandling var tilstrekkelig for symptomatisk kurasjon ved akutt cystitt hos friske kvinner 15-65 år (Milo et al., 2005).

Nytte av annen behandling

Evidensen for flere utbredte og vanlige forebyggende tiltak mot akutt cystitt er sparsom og mangelfull. En systematisk oversiktsartikkel antyder at metenamin kan ha en viss forebyggende effekt mot akutt cystitt i fravær av urinveisanomalier eller nevropatisk blære, særlig på kort sikt (Lee et al., 2012). Lokal østrogenbehandling er i små studier vist å ha forebyggende effekt på residiverende akutt cystitt (Perrotta et al., 2008). Behandlingen er enkel og innebærer liten risiko og kan forsøkes hos postmenopausale kvinner.