Antibiotikaprofylakse ved traumatiske sår og småkirurgi

16.11.2021Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikaprofylakse 

Rutinemessig antibiotikaprofylakse ved ukompliserte sår anbefales ikke.

Ved småkirurgi hos personer med nedsatt immunforsvar kan antibiotikaprofylakse overveies dersom infeksjonsrisiko vurderes som spesielt stor.

Ved traumatiske sårskader med økt risiko for infeksjon kan antibiotikaprofylakse overveies ut fra en totalvurdering av risikofaktorene (se «Praktisk»). Også ved sårskader med affeksjon av bein, ledd eller sener bør antibiotikaprofylakse overveies.

Antibiotikabehandling 

Anbefalt behandlingsvarighet: 2 døgn

Standardbehandling - Voksne og barn > 40 kg

  • Dikloksacillin oral 0,5 g x 4
Spesielle hensyn
Amming

Dikloksacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Dikloksacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Dikloksacillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Dikloksacillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Dikloksacillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Standardbehandling - Barn 20-40 kg

  • Dikloksacillin oral 250 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming

Dikloksacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Dikloksacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Dikloksacillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Dikloksacillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Dikloksacillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Standardbehandling - Barn < 20 kg

  • Klindamycin oral 5 mg/kg x 3 - mikstur
Spesielle hensyn
Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Behandlingsalternativer

Ved penicillinallergi: voksne og barn > 30 kg

  • Klindamycin oral 150 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ved penicillinallergi: barn < 30 kg

  • Klindamycin oral 5 mg/kg x 3 - mikstur
Spesielle hensyn
Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Annen behandling 

  • Eksplorer såret grundig med tanke på affeksjon av dypere strukturer som bein, sener og nerver.
  • Vurder distal status ved ekstremitetsskader, inkludert fingre og tær, for å påvise eventuell nerve-, sene- og/eller arterieskade.
  • Fjern fremmedlegemer og devitalisert vev.
  • Før sårlukning, rens og spyl rikelig med isotont saltvann eller springvann.
    • Desinfiserende væsker, slik som klorheksidin, brukes ikke til rensing og rengjøring i selve såret, men kan brukes på huden rundt såret for desinfeksjon.
  • Såret lukkes så snart det er praktisk mulig med suturer, agraffer eller sårlim.
    • Munnhule: større sårskader (over 2 cm) lukkes med sutur, bruk gjerne resorberbar tråd.
    • Det er ingen absolutt tidsgrense for når en avstår fra sårlukking, beslutning tas ut ifra en samlet vurdering av risikofaktorer for infeksjon.
    • Vurder forsinket primærsutur, eventuelt sekundær tilheling ved sår med høy infeksjonsrisiko.
  • Tetanusprofylakse gis etter gjeldende retningslinjer, se FHIs vaksinasjonsveileder.
  • Bruk sterile nål, tråd og instrumenter ved sårlukkingen. Bruk av sterile eller rene hansker og andre hygienetiltak som hullduk eller munnbind vurderes i hvert enkelt tilfelle ut fra total infeksjonsrisiko.

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner

  • Traumatiske sår eller kutt i huden og eventuelt med affeksjon av negl, bein, sener eller nerver. Småkirurgiske prosedyrer i allmennpraksis og på legevakt slik som hudbiopsi, fjerning av nevi og små hudlesjoner, lipom- og ateromekstirpasjon, inngrodd tånegl.
  • ICPC-2: S18

Symptomer og funn

Faktorer som øker infeksjonsrisiko ved traumatiske sår:

  • Sårfaktorer
    • Store sår (over 3-4 cm lengde)
    • Gapende sår
    • Forurensede sår
    • Fremmedlegeme i sår
    • Sår på ekstremiteter
    • Bittskader (egen anbefaling)
  • Pasientfaktorer
    • Eldre personer
    • Diabetes mellitus
    • HIV
    • Splenektomerte
    • Bruk av immunsupprimerende midler som steroider, cytostatika m.m.

Faktorer som reduserer infeksjonsrisiko:

  • Sårfaktorer
    • sår i hode-/halsområdet
  • Pasientfaktorer
    • yngre personer

Behovet for profylakse vurderes ut ifra en total vurdering av alle disse faktorene.

Supplerende undersøkelser

  • Dyrkningsprøve fra traumatiske sår uten infeksjon er ikke nødvendig, heller ikke fra sår som anses å ha høy risiko for infeksjon.
  • Røntgen/ultralyd: Ved mistanke om gjensittende fremmedlegeme, kan røntgenundersøkelse være nyttig, ev. ultralyd ved ikke-røntgentett materiale som plast eller tre.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

  • Ved skade i øyelokk og skader som kan affisere tårekanalapparatet henvises pasienten til øyelege som øyeblikkelig hjelp.
  • Ved skade i ørebrusken vurderes henvisning til øre-nese-hals-spesialist som øyeblikkelig hjelp.
  • Sprøytepistolskade innlegges alltid som øyeblikkelig hjelp i sykehus. Skaden kan initialt se liten ut, men det utvikles gjerne raskt en kraftig inflammasjon med betydelig fare for større nekrose.

Differensialdiagnoser

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi

Infeksjonsfrekvens ved traumatiske sår i allmennpraksis/legevakt er 2,6-9 %. Infeksjon skyldes oftest gule stafylokokker. Streptokokker forekommer også, mens andre bakterietyper ved akutte infeksjoner er sjeldne (Steen, 2017). Infeksjonsfrekvens etter småkirurgi i allmennpraksis/legevakt er mellom 3,2-9 %. (Steen, 2017).

Nytte av antibiotika

Det er ikke vist at rutinemessig bruk av antibiotikaprofylakse ved ukompliserte traumatiske sår reduserer infeksjonsfrekvensen, heller ikke ved enkle sårskader på hånd eller sår i munnhule som affiserer både slimhinne og hud (Mark et al., 2008; Cummings et al., 1995; Moran et al., 2008; Zehtabchi, 2007).

Bruk av lokale antibiotika (salve/krem) anbefales ikke som profylakse grunnet usikker klinisk effekt, fare for resistensutvikling og allergisk dermatitt (Saco et al., 2015). Det er god grunn til å tro at det samme gjelder ved enkel hudkirurgi/småkirurgi, men god evidens mangler.

Valg av antibiotika

I et mindre materiale fra Bergen legevakt var frekvensen av klinisk relevant infeksjon 4 % og hyppigste bakterien som forårsaket infeksjon var gule stafylokokker og de fleste var penicillin resistente (Brudvik et al., 2015). Ved bruk av antibiotikaprofylakse anbefales derfor antibiotika som er virksom mot penicillin resistente gule stafylokokker. Behandlingsvarighet to dager er sannsynligvis like effektivt som fem dager ved antibiotikaprofylakse (Ghafouri et al., 2012).