Akutt cystitt hos barn

07.09.2022Versjon 1.0

Anbefaling 

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling 

Akutt cystitt hos barn bør behandles med antibiotika. 

Urinprøve til dyrkning og resistensbestemmelse tas før oppstart av antibiotika. Behandlingen justeres mot resistensfunn. 

Barn med mistenkt UVI og lav alder (< 3-6 måneder) og/eller nedsatt allmenntilstand, innlegges sykehus.

Antibiotikabehandling 

Behandlingsvarighet angitt her gjelder infeksjon med ukomplisert forløp. Lengre behandlingstid kan være nødvendig ved alvorlig eller komplisert forløp. 

Anbefalt behandlingsvarighet: 5 døgn.

Standardbehandling - Alternativ med nitrofurantoin

  • Nitrofurantoin oral 1,5 mg/kg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Nitrofurantoin

Kan brukes hos ammende med barn eldre enn 1 måned. Alternativt antibiotikum bør benyttes hos ammende med barn yngre enn 1 måned. Kontraindisert hvis mor eller barn har kjent glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel på grunn av økt risiko for hemolytisk anemi. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Nitrofurantoin

Andrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Tilbakeholdenhet med bruke de siste 4 ukene før fødselen på grunn en mulig økt risiko for gulsott og hemolytisk anemi hos nyfødte.  Norske data fra Reseptregisteret og Medisinske fødselsregister viste ingen økt risiko for negative svangerskapsutfall etter bruk av nitrofurantoin i svangerskapet, med unntak av at bruk i løpet av de 30 siste dagene før fødselen var assosiert med 31 % økt risiko for gulsott (Nordeng 2013).

Nedsatt nyrefunksjon

Nitrofurantoin

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Standardbehandling - Alternativ med pivmecillinam

  • Pivmecillinam oral 7,5 mg/kg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Pivmecillinam

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Pivmecillinam

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Iatrogen karnitinmangel

Pivmecillinam

Behandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra  2020 og 2015.

Nedsatt nyrefunksjon

Pivmecillinam

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Pivmecillinam

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Pivmecillinam

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Behandlingsalternativer

Ved påvist resistens mot førstevalgene og følsomhet for amoksicillin/klavulansyre

  • Amoksicillin og klavulansyre oral 10-15 mg/kg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Amoksicillin/klavulansyre

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Amoksicillin/klavulansyre

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Amoksicillin/klavulansyre

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Amoksicillin/klavulansyre

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Amoksicillin/klavulansyre

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved påvist følsomhet for trimetoprim

  • Trimetoprim oral 3 mg/kg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Trimetoprim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten. 

Gravid

Trimetoprim

Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.

Nedsatt nyrefunksjon

Trimetoprim

Endret dosering. 

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Annen behandling 

Egenbehandling

  • Rikelig væskeinntak, unngå å holde seg og tilstrebe full blæretømning ved vannlatning.

Forebygging med legemidler

  • Kan være aktuelt hos barn med residiverende cystitter, misdannelser eller inkontinens, men dette vurderes i spesialisthelsetjenesten. 

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Definisjoner 

  • Akutt cystitt er en overflatisk bakteriell infeksjon av urinblærens og uretras slimhinner.  
  • ICPC-2: U71.

Symptomer og funn 

Barn > 2 år

  • smerter ved vannlating 
  • hyppig vannlating 
  • økt vannlatingstrang 
  • eventuelt smerter over symfysen, lavt i ryggen eller diffust i underlivet. 

Barn < 2 år har ofte færre fokale symptomer og flere systemiske symptomer 

  • feber (kan være eneste symptom)
  • blekhet, irritabilitet og nedsatt allmenntilstand
  • oppkast
  • nedsatt appetitt
  • det lar seg ikke gjøre klinisk å skille mellom nedre UVI (akutt cystitt) og øvre UVI (pyelonefritt) hos barn < 1 år.

Supplerende undersøkelser 

CRP tas hos alle barn med mistenkt urinveisinfeksjon. Verdier > 50 mg/L taler for pyelonefritt (se egen anbefaling).

Urinprøve

  • tas fra alle som midtstrømsurinprøve, eller ved «clean-catch»-miksjon (helsebiblioteket.no) i ren potte/glass hos ikke kontinente/bleiebarn. Poseprøve er ofte forurenset, og kun negativt resultat kan vektlegges. 

Urinstrimmelanalyse 

  • ved bakteriuri viser urinstrimmel utslag for leukocytter (+ esterase) og eventuelt nitritt. Det ses ofte også proteinuri og hematuri, men alene er ikke dette nødvendigvis tegn på infeksjon.
  • positiv nitritt-test viser tilstedeværelse av gram-negative staver, men er lite sensitiv. Utslag fordrer vanligvis at urinprøven er tatt minst 4 timer etter forrige vannlatning, noe som kan være vanskelig å oppnå hos små barn med kort blæretid.

Bakteriologisk undersøkelse av urin – dyrkning og resistensbestemmelse

  • tas hos alle før oppstart av antibiotika.

Mikroskopi av urin

  • ved tvil om barnet har en pyelonefritt (se egen anbefaling) tilstrebes mikroskopi av urin. Funn av leukocyttsylindre og tubuliceller peker på at infeksjonen involverer nyrene.  

Forsiktighetsregler/videre oppfølging 

  • Nitrofurantoin og pivmecillinam finnes ikke som mikstur. Til de minste barn kan tabletter knuses og strøs på mat. Smaken er imidlertid vond.  
  • Det er vanskelig å skille infeksjon i nedre og øvre urinveier fra de minste barn < 2 års alder. Feber og nedsatt allmenntilstand tyder på at infeksjonen involverer øvre urinveier.
  • Oppfordre til fornyet legekontakt dersom vedvarende symptomer i mer enn to dager etter igangsatt behandling.  
  • Hos de minste, særlig hos gutter, er urinveisinfeksjoner (UVI) assosiert med urinveismisdannelser, mens gjentatte UVI etter 3-årsalder ofte forekommer hos barn med inkontinens og dårlige toalettvaner. Henvis til kontroll hos fastlegen etter tilfriskning for å vurdere om slike risikofaktorer foreligger.   

Differensialdiagnoser  

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Etiologi

Akutt cystitt skyldes som oftest oppadstigende infeksjon med tarmbakterier som koloniserer perineum og introitus vaginae. Escherichia coli er vanligste agens ved alle typer cystitt (Klingenberg et al., 2009). Staphylococcus saprophyticus sees nesten utelukkende hos større jenter/yngre kvinner. Ved misdannelser i urinveiene er andre bakterier noe vanligere, som enterokokker, Proteus spp. eller Klebsiella. Ved residiverende cystitt finner en de samme agens, men sannsynligheten for resistens er større. E. coli som uttrykker ESBL er relativt vanlig årsak til UVI. Ifølge NORM-rapporten for 2019 er andelen 3,0 % (NORM/NORM-VET, 2019).

Nytte av antibiotika

Akutt cystitt hos barn anbefales behandlet med antibiotika for å minimere risiko for progresjon av infeksjonen inkludert utvikling av pyelonefritt og systemisk infeksjon, i tillegg til å minimere risiko for utvikling av permanent nyreskade som følge av infeksjon i nyre/urinveier (Fitzgerald et al., 2012). 

Valg av antibiotika

Det er vanlig å anse et antibiotikum som godt nok til empirisk behandling hvis laboratoriedata angir aktuell resistens til under 20 %. Det er lite resistens mot nitrofurantoin (under 1 %) og pivmecillinam (3,9 %) (NORM/NORM-VET, 2019). Hos E. coli har resistens mot trimetoprim vært stabilt rundt 20 % over flere år (NORM/NORM-VET, 2019). Det anses viktig å unngå terapisvikt hos barn, og trimetoprim anbefales derfor kun ved påvist følsomhet. Flere systematiske oversiktsartikler har undersøkt kortere vs. lengre antibiotikakurer mot akutt cystitt hos barn og ikke funnet klinisk signifikant forskjell i effekt (Michael et al., 2003; Fitzgerald et al., 2012). Her anbefales derfor fem dagers kur ved akutt cystitt med ukomplisert forløp.