Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder for pasienter med påvist helicobacter pylori infeksjon og ulcussykdom eller andre spesifiserte tilstander (se "Praktisk").
Også andre pasienter henvist med dyspepsi som får påvist Helicobacter pylori gastritt uten ulcus ved gastroskopi vil tilbys eradikasjonsbehandling.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 10 døgn
Standardbehandling
- Amoksicillin oral 500 mg x 3
- + Metronidazol oral 400 mg x 3
- + Omeprazol oral 40 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Amoksicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Gravid
Amoksicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Nedsatt nyrefunksjon
Amoksicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Amoksicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved straksallergi mot penicillin (OCM)
- Omeprazol oral 40 mg x 2
- + Metronidazol oral 400 mg x 3
- + Klaritromycin oral 500 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Klaritromycin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Klaritromycin
Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Klaritromycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Ved førstegangs terapisvikt, alternativ med amoksicillin og klaritromycin (OAC)
- Omeprazol oral 40 mg x 2
- + Amoksicillin oral 750 mg x 3
- + Klaritromycin oral 500 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Amoksicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Klaritromycin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Amoksicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Klaritromycin
Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Amoksicillin, Klaritromycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Amoksicillin, Klaritromycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Amoksicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved førstegangs terapisvikt, alternativ med tetracyklin, metronidazol og vismut subsalisylat (kvadruppelkur)
- Omeprazol oral 40 mg x 2
- + Tetrasyklin oral 500 mg x 4
- + Metronidazol oral 400 mg x 4
- + Vismutsubsalisylat oral 262 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Gravid
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Nedsatt nyrefunksjon
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved andregangs terapisvikt (OAL-B)
- Omeprazol oral 40 mg x 2
- + Amoksicillin oral 750 mg x 3
- + Vismutsubsalisylat oral 262 mg x 4
- + Levofloksacin oral 250 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Amoksicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Levofloksacin
Begrenset klinisk erfaring. Bør kun brukes på streng indikasjon. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Gravid
Amoksicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Levofloksacin
Erfaring med bruk av hos gravide er svært begrenset. Bør kun brukes på streng indikasjon når det ikke fins andre alternativer, for eksempel kan levofloksacin være indisert ved alvorlig legionella-pneumoni.
Nedsatt nyrefunksjon
Amoksicillin, Levofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Amoksicillin, Levofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Amoksicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Testing og behandling anbefales også ved:
- MALT-lymfom i ventrikkel
- Atrofisk gastritt
- Jernmangelanemi med ukjent etiologi, kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP)
- Vitamin B12-mangel med ukjent etiologi
- Førstegradsslektning til pasient med ventrikkelkreft
- Helicobacter pylori gastritt uten ulcus påvist ved gastroskopi
- Diagnostikk
- Standard primærdiagnostikk er hurtigureasetest.
- Spesiallaboratorier gjør dyrkning og resistensbestemmelse.
- Alternativ metode er histologi med immunfarging.
- IgG anti-Hp serologi eller Hp-antigen test i feces er nyttige supplementer spesielt der biopsi er kontraindisert.
- Protonpumpehemmer
- Andre protonpumpehemmere som pantoprazol 40 mg, esomeprazol 40 mg eller lansoprazol 30 mg, dosert 2 ganger daglig kan benyttes i stedet for omeprazol.
- Levofloksacin tabletter har ikke markedsføringstillatelse i Norge, men finnes i flere apotek. Det må søkes om godkjenningsfritak. Tabletter på 500 mg kan deles.
- For å sikre god etterlevelse anbefales å utarbeide egne resepter (egne E resept moduler) og pasientinformasjonsskriv for de ulike eradikasjonskurer. Det kan være aktuelt med tolke-assistanse ved forskrivning av kompliserte behandlingsregimer.
- Kontroll etter behandling
- 2-3 måneder etter eradikasjonskur er C13 pusteprøve eller Helicobacter pylori antigen test i feces velegnede metoder
- For begge tester gjelder at potent syrehemmer må seponeres 2 uker før test
-
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Behandlingsvalg
Antibiotikaresistens og etterlevelse av innsatte regime er viktige faktorer for behandlingsresultatet. Det er viktig å kjenne til regional og nasjonal forekomst av resistens (El-Serag et al., 2018; Fallone, Moss, & Malfertheiner, 2019). Eneste sykehus i landet som overvåker Helicobacter pylori-resistens er Sykehuset Østfold hvor dyrkning med resistensbestemmelse har vært standard siden 1992. En resistensoversikt på 1.035 dyrkningspositive isolater (basert på e-test) siste 6 år (2016-2021) viser følgende prevalens av resistens: metronidazol 33,8 %, klaritromycin 9,7 %, levofloxacin 8,8 %, amoksicillin <0,3 % og tetracyclin <0,1 % (upublisert intern rapport fra mikrobiologisk avdeling Sykehuset Østfold 2021). For både klaritromycin og levofloxacin skiller dette seg radikalt positivt ut sammenlignet med hovedtrenden som er sett internasjonalt (Bujanda et al., 2021).
In vitro klaritromycin- og levofloxacinresistens har sikker negativ innvirkning på regimer som inneholder disse midlene. Det er større usikkerhet knyttet til klinisk betydning av in vitro metronidazolresistens, også hva som er det optimale MIC-brytningspunktet. Det antas at in vitro metronidazolresistens reduserer effekten mest ved bruk at standardregimet (10-20 % reduksjon) og minst ved vismut kvadruppelkur (5-10% reduksjon).
Foreløpige resultater fra en pågående europeisk registerstudie, HpEureg, viser at våre anvendte trippelkurer fortsatt har god effekt (85-90%), i motsetning til andre ikke-nordiske områder der potente ulike kvadruppelkurer med bredspektrede antibiotika i 14 dager har vist seg nødvendig for å sikre en tilfredsstillende eradikasjonsrate (Chey, Leontiadis, Howden, & Moss, 2017; Crowe, 2019; Fallone et al., 2016; Malfertheiner et al., 2017; Nyssen et al., 2021).
En strategi med gode komplementære regimer ved feilslått første kur er også viktig for å sikre stabilt høye eradikasjonstall (Gisbert, 2020). I Norge, etter mange års praktisk erfaring, er 10 dagers kur med standardregimet OAM førstevalget. Regimet er økologisk fornuftig, smalspektret, med minimale medikamentelle interaksjoner og god tolerabilitet. Ved mislykket standardkur er begge regimer som er oppførte som alternativer til førstegangs terapisvikt likeverdige med tanke på effekt. Kvadruppelregimet er anbefalt dersom man initialt brukte omeprazol, klaritromycin og metronidazol (som er regimet ved penicillinallergi).
Ideelt kan man på bakgrunn av Helicobacter pylori dyrkning med resistensbestemmelse individuelt målrette den best mulige eradikasjonskur slik man ellers gjør ved andre infeksjonssykdommer (Cosme et al., 2017; Graham, 2017). Uansett vil det være viktig å anvende dyrkning ved resistensbestemmelse etter flere tidligere mislykkede behandlingsforsøk.
Behandlingsvarighet
De fleste internasjonale studier om behandlingseffekt konkluderer med behandlingslengder på 10-14 døgn.
Referanser
