Anbefaling

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling

Pasienter med erysipelas bør behandles med antibiotika.

Pasienter med erysipelas i ansiktet bør innlegges sykehus for behandling.

Hovedanbefalingen angitt her gjelder ukompliserte tilfeller der peroral behandling er mulig. Ved behov for parenteral behandling, se doseringsforslag fra Antibiotikasenteret for primærmedisin (lenke).

Antibiotikabehandling

Anbefalt behandlingsvarighet: 5 døgn.

Lengre behandlingsvarighet, inntil 14 døgn, kan være nødvendig ved alvorligere tilfeller, manglende behandlingsrespons eller immunsvikt.

Standardbehandling - Voksne og barn > 40 kg

Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4

Spesielle hensyn

Amming

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Fenoksymetylpenicillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Fenoksymetylpenicillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Fenoksymetylpenicillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Standardbehandling - Barn < 40 kg

Fenoksymetylpenicillin oral 10 mg/kg x 4

Spesielle hensyn

Amming

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Fenoksymetylpenicillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Fenoksymetylpenicillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Fenoksymetylpenicillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Behandlingsalternativer

Ved penicillinallergi: alternativ med klindamycin

Klindamycin oral 300 mg x 2

Spesielle hensyn

Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ved penicillinallergi: alternativ med erytromycin

Erytromycin oral 500 mg x 2

Spesielle hensyn

Amming

Erytromycin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Erytromycin

Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.

Nedsatt nyrefunksjon

Erytromycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ved penicillinallergi: barn < 30 kg

Klindamycin oral 5 mg/kg x 3 - mikstur

Spesielle hensyn

Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ved penicillinallergi: barn > 30 kg

Klindamycin oral 150 mg x 3

Spesielle hensyn

Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Annen behandling

Elevasjon, særlig ved erysipelas i underekstremitet
Immobilisering
Behandling av lymfødem eller andre predisponerende faktorer

Praktisk - slik kan anbefalingen følges

Definisjoner

Erysipelas er en overfladisk hudinfeksjon med et karakteristisk klinisk bilde.
- Erysipelas er skarpere avgrenset enn cellulitt og det er vanligvis mindre hevelse. Det kan være vanskelig å skille tilstandene fra hverandre klinisk. Norsk terapitradisjon har et tydeligere skille mellom erysipelas og cellulitt enn det som er vanlig i engelskspråklig faglitteratur.
ICPC-2: S76

Symptomer og funn

Ofte på legger eller ansikt, sjeldnere på hender eller underarmer.

Symptomer/funn:

Varme og erytem i huden, elevert og ødematøs hud, av og til med appelsinskall-liknende overflate. Skarpt avgrenset mot normal hud.
smerte
ømme lymfeknuter.
allmenntilstanden kan være påvirket med hodepine, kvalme og oppkast.

Supplerende undersøkelser

Bakterieprøve til dyrkning og resistensbestemmelse kan tas dersom det er et tydelig sår eller utgangspunkt, f.eks. sprekker i huden mellom tærne, eller bulla.
CRP og leukocytter med differensialtelling kan være aktuelt for å følge forløpet.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Erysipelas kan oftest behandles ambulant med perorale antibiotika.
S. pyogenes har svært lav MIC for penicillin (0,016 mg/L). Ved eventuell terapisvikt har doseøkning lite for seg.
Innleggelse for intravenøs behandling aktuelt blant annet ved erysipelas i ansiktet.

Differensialdiagnoser

Nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner, se Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus
Erytema migrans (egen anbefaling)
Cellulitt (egen anbefaling)

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på

Sammendrag

Etiologi

Erysipelas forårsakes av streptokokker gruppe A, sjeldnere gruppe G eller C og bare unntaksvis av andre bakterier.

Nytte av antibiotika

Erysipelas krever som hovedregel antibiotikabehandling, selv om spontanhelbredelse forekommer. Uten antibiotikabehandling er forløpet langtrukket, og det er risiko for progresjon til alvorlig systemisk infeksjon.

Valg av antibiotika

Det er mangelfullt kunnskapsgrunnlag i form av kliniske studier som sammenligner ulike antibiotikaregimer (Jacobs et al., 2007; Morris, 2008). Streptokokker gr. A (S. pyogenes), G og C er følsomme (100 %) for penicillin. I Norm-rapport fra 2019 var følsomheten (S) for hhv. klindamycin og erytromycin 95 % og 97 % for S. pyogenes fra sårprøver (NORM/NORM-VET, 2019). Ved ukomplisert forløp er anbefalt behandlingsvarighet 5 dager (Stevens et al., 2014; Williams et al., 2020).

Referanser

Jacobs, M. R., Jones, R. N., & Giordano, P. A. (2007). Oral beta-lactams applied to uncomplicated infections of skin and skin structures. Diagn Microbiol Infect Dis, 57(3 Suppl), 55s-65s.

Morris, A. D. (2008). Cellulitis and erysipelas. BMJ Clin Evid, 2008, 1708.

NORM/NORM-VET (2019). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway. Tromsø/Oslo. Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202019.pdf

Stevens, D. L., Bisno, A. L., Chambers, H. F., Dellinger, E. P., Goldstein, E. J., Gorbach, S. L., ... Wade, J. C. (2014). Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 59(2), e10-52.

Williams, O. M., & Brindle, R. (2020). Antibiotic route and duration of therapy for cellulitis: data extracted from a multi-center clinical trial. Int J Antimicrob Agents, 56(3), 106076.