Pyelonefritt
Anbefaling
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med pyelonefritt bør behandles med antibiotika.
Urinprøve til bakteriologisk undersøkelse og resistensbestemmelse tas før oppstart av antibiotika. Behandlingen justeres mot resistensfunn.
Enkelte pasientgrupper bør behandles på sykehus, se under Praktisk.
Anbefalingen gjelder situasjoner der peroral behandling er mulig. Ved behov for parenteral behandling, se doseringsforslag fra Antibiotikasenteret for primærmedisin (lenke).
Antibiotikabehandling
Behandlingsvarighet angitt her gjelder infeksjon med ukomplisert forløp. Lengre behandlingsvarighet kan være nødvendig ved alvorlig eller komplisert forløp.
Anbefalt behandlingsvarighet: 7 døgn.
Standardbehandling - Voksne og barn > 40 kg: alternativ med trimetoprim-sulfametoksazol
- Sulfametoksazol og trimetoprim oral 800/160 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Standardbehandling - Voksne og barn > 40 kg: alternativ med pivmecillinam
- Pivmecillinam oral 400 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Pivmecillinam
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Pivmecillinam
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Iatrogen karnitinmangel
Pivmecillinam
Behandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Nedsatt nyrefunksjon
Pivmecillinam
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Pivmecillinam
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Pivmecillinam
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Standardbehandling - Barn < 40 kg: alternativ med pivmecillinam
- Pivmecillinam oral 15 mg/kg x 3 - kan knuses og blandes i mat
Spesielle hensyn
Amming
Pivmecillinam
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Pivmecillinam
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Iatrogen karnitinmangel
Pivmecillinam
Behandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Nedsatt nyrefunksjon
Pivmecillinam
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Pivmecillinam
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Pivmecillinam
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Standardbehandling - Barn < 40 kg: alternativ med amoksicillin-klavulansyre
- Amoksicillin og klavulansyre oral 15-20 mg/kg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Amoksicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Amoksicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Amoksicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Amoksicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved allergi eller påvist resistens mot begge førstevalgene hos voksne
- Ciprofloksacin oral 500 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Ciprofloksacin bivirkning
Ciprofloksacin
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Gravid
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Nedsatt nyrefunksjon
Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Ved påvist følsomhet for trimetoprim-sulfametoksazol hos barn < 20 kg
- Sulfametoksazol og trimetoprim oral 20/4 mg/kg x 2 - mikstur, dette tilsvarer 0,5 ml/kg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Ved påvist følsomhet for trimetoprim-sulfametoksazol hos barn 20 – 40 kg
- Sulfametoksazol og trimetoprim oral 400/80 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Annen behandling
- Rikelig væskeinntak, late vannet ved behov, tilstrebe full tømming av urinblæren ved vannlating.
- Smertelindrende behandling med paracet eller ibuprofen.
- Kvalmestillende kan forsøkes.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Definisjoner
- Akutt infeksjon i nyreparenkym og øvre urinveier
- ICPC-2: U70
Symptomer og funn
Spedbarn og småbarn < 2 år
- Feber (moderat eller høy, kan være eneste symptom)
- irritabilitet
- magesmerter og oppkast
- blekhet
- nedsatt allmenntilstand, eventuelt med økende tegn på sepsis.
Hos større barn og voksne
- Ofte akutt debut
- frostanfall og feber opptil 39-40°C
- redusert allmenntilstand
- kvalme, oppkast
- smerter i flanke og abdomen
- bankeømhet over nyrelosjene
- pyelonefritt kan også forekomme uten typiske symptomer.
Hos eldre / sykehjemsbeboere
- typiske symptomer på akutt cystitt kan mangle
- redusert allmenntilstand, feber, takykardi, flankesmerter og bankeømhet over nyrelosjer er vanlig. Delir kan forekomme.
Supplerende undersøkelser
CRP-verdi > 50 mg/L taler for pyelonefritt og antall leukocytter er som regel forhøyet.
Urinprøve
- Hos barn: Tas fra alle som midtstrømsurinprøve, eller ved «clean-catch»-miksjon (helsebiblioteket.no) i ren potte/glass hos ikke kontinente/bleiebarn. Poseprøve er ofte forurenset, og resultatet kan kun brukes til å utelukke infeksjon.
- Hos voksne: Tas av midtstrømsurin (menn holder forhuden tilbake ved prøvetakning; kvinner holder labia fra hverandre) eller ved ren/steril engangskateterisering.
- Kontrollprøve etter fullført behandling er som hovedregel ikke indisert.
Urinstrimmelanalyse
- Kan ikke skille mellom infeksjon og asymptomatisk bakteriuri.
- Ved bakteriuri viser urinstrimmel leukocytturi og eventuelt nitritt, ofte også proteinuri og hematuri.
- Positiv nitritt-test viser tilstedeværelse av gram-negative staver, men er lite sensitiv og utslag fordrer vanligvis at urinprøven er tatt minst 4 timer etter forrige vannlatning.
Bakteriologisk undersøkelse av urin – dyrkning og resistensbestemmelse
- Tas før oppstart av antibiotika.
- For best sensitivitet tas minst 4 timer etter sist vannlatning.
Mikroskopi av urin
- Viser leukocytter og funn av tubuliceller eller leukocyttsylindre skiller pyelonefritt fra cystitt.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
Innleggelse ved
- nedsatt allmenntilstand/høy alvorlighetsgrad
- barn < 3-6 mnd, barn med oppkast, barn med residiverende pyelonefritt og barn med kjent nyre-urinveisanomali
- manglende bedring innen 48-72 timer etter behandlingsstart
- forverring tross adekvat behandling
- graviditet.
Hos barn:
- kontroll hos fastlegen etter tilfriskning for å vurdere om risikofaktorer foreligger (nyre-/urinveisanomalier, resturin, forstoppelse, inkontinens).
Differensialdiagnoser
- Kolecystitt
- Cystitt, se egne anbefalinger om
- Steinsykdom i urinveiene
- Appendisitt
- Salpingitt (se anbefaling om bekkeninfeksjoner)
- Ekstrauterin graviditet
- Divertikulitt (se egen anbefaling om divertikulitt)
- Andre infeksjoner
- Hos barn med dårlig allmenntilstand: sepsis, pneumoni og meningitt.
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Etiologi
Som oftest foreligger det en oppadstigende infeksjon fra nedre urinveier.
Dette kan være relatert til strukturelle anomalier, urininkontinens, forstoppelse og resturin hos barn.
De vanligst forekommende mikrobene er Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp og andre gramnegative stavbakterier, samt enterokokker (Norsk barnelegeforening, 2015).
Nytte av antibiotika
Ubehandlet innebærer pyelonefritt stor risiko for alvorlig infeksjonsforløp, urosepsis og i verste fall permanent nyreskade eller dødelig utfall.
Valg av preparat
Pivmecillinam er smalspektret og et mer gunstig valg ved urinveisinfeksjoner enn de mer bredsprektrede antibiotika som er utbredt i bruk mot pyelonefritt i mange andre land hvor resistensproblematikken er større. Det mangler tilstrekkelig gode studier som belyser effekt av pivmecillinam mot ukomplisert øvre urinveisinfeksjon. En systematisk oppsummeringsartikkel antydet gunstig effekt, men man kunne ikke konkludere vedrørende optimal dosering og kurlengde (Jansåker et al., 2018). I Norge og Danmark har høydosert pivmecillinam vært terapitradisjon ved pyelonefritt i en årrekke, og lang klinisk erfaring tilsier god effekt, også hos barn (Norsk barnelegeforening, 2015; Salomonsson et al., 2016; Klingenberg et al., 2009; Region Hovedstaden, 2020). Dette anbefales derfor her som førstevalg.
Hos E. coli har resistens mot trimetoprim-sulfametoksazol vært stabilt rundt 20 % over flere år, men uten å stige ytterligere (NORM/NORM-VET, 2019). I mangel av gode smalspektrede alternativer, er dette fremdeles anbefalt empirisk førstevalg hos voksne. Det anses viktig å unngå terapisvikt hos barn, og trimetoprim-sulfametoksazol anbefales derfor kun ved påvist følsomhet.
Amoksicillin-klavulansyre finnes som mikstur, og er dermed et godt valg til små barn.
Referanser
