Akutt cystitt hos sykehjemspasienter
Anbefaling
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med akutt cystitt basert på symptomer fra urinveiene, kan tilbys antibiotikabehandling.
Asymptomatisk bakteriuri (ABU) har høy forekomst hos sykehjemspasienter, hos kvinner opptil 50 %. ABU skal ikke behandles med antibiotika. Diagnosen cystitt hos eldre skrøpelige pasienter er først og fremst en klinisk diagnose. Funn ved urinundersøkelser er ikke alene indikasjon for behandling.
Urinprøve til dyrkning og resistensbestemmelse tas før oppstart av antibiotika. Behandlingen justeres mot resistensfunn.
Antibiotikabehandling
Anbefalt behandlingsvarighet: 3 døgn. Behandlingsvarighet er lik for begge kjønn.
Standardbehandling - Alternativ med pivmecillinam
- Pivmecillinam oral 200 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Pivmecillinam
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Pivmecillinam
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Iatrogen karnitinmangel
Pivmecillinam
Behandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Nedsatt nyrefunksjon
Pivmecillinam
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Pivmecillinam
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Pivmecillinam
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Standardbehandling - Alternativ med nitrofurantoin
- Nitrofurantoin oral 50 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Nitrofurantoin
Kan brukes hos ammende med barn eldre enn 1 måned. Alternativt antibiotikum bør benyttes hos ammende med barn yngre enn 1 måned. Kontraindisert hvis mor eller barn har kjent glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel på grunn av økt risiko for hemolytisk anemi. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Nitrofurantoin
Andrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Tilbakeholdenhet med bruke de siste 4 ukene før fødselen på grunn en mulig økt risiko for gulsott og hemolytisk anemi hos nyfødte. Norske data fra Reseptregisteret og Medisinske fødselsregister viste ingen økt risiko for negative svangerskapsutfall etter bruk av nitrofurantoin i svangerskapet, med unntak av at bruk i løpet av de 30 siste dagene før fødselen var assosiert med 31 % økt risiko for gulsott (Nordeng 2013).
Nedsatt nyrefunksjon
Nitrofurantoin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Standardbehandling - Alternativ med trimetoprim
- Trimetoprim oral 160 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Behandlingsalternativer
Alternativ ved følsomhet for ampicillin
- Amoksicillin oral 500 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Amoksicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Amoksicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Amoksicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Amoksicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved resistens mot førstevalg og ampicillin, og følsomhet for ciprofloksacin
- Ciprofloksacin oral 250 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Ciprofloksacin bivirkning
Ciprofloksacin
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Gravid
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Nedsatt nyrefunksjon
Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Ved funn av ESBL-produserende bakterier sensitiv for mecillinam på dyrkningsprøve med resistensbestemmelse
- Pivmecillinam oral 400 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Pivmecillinam
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Pivmecillinam
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Iatrogen karnitinmangel
Pivmecillinam
Behandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Nedsatt nyrefunksjon
Pivmecillinam
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Pivmecillinam
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Pivmecillinam
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Annen behandling
Forebyggende behandling
- For eldre kvinner med residiverende UVI:
- vurder lokal substitusjonsbehandling med lavpotent østrogen.
- Metenaminhippurat
- kan forsøkes ved residiverende cystitt, effekt må evalueres etter 3-6 måneder
- effekt hos eldre er dårlig dokumentert, se RELIS (relis.no)
- ikke virksomt ved permanent kateter
- kontraindisert ved GFR < 50 ml/min.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Definisjoner
- Akutt cystitt er en overflatisk bakteriell infeksjon av urinblærens og uretras slimhinner
- Akutt cystitt hos en ellers frisk, ikke-gravid kvinne mellom 15 og 65 år uten kompliserende forhold i urinveiene betegnes ofte som akutt ukomplisert cystitt.
- Akutt cystitt hos alle andre enn friske, ikke-gravide kvinner mellom 15 og 65 år uten kompliserende forhold i urinveiene, har ofte blitt betegnet som komplisert cystitt. Betegnelsen er til en viss grad misvisende, ettersom akutt cystitt oftest har et ukomplisert forløp også hos disse.
- Residiverende cystitt er tre eller flere cystitter i løpet av ett år. Residiverende cystitt kan betraktes som hyppige enkeltstående cystitter forutsatt ukomplisert forløp ved disse.
- ICPC-2: U71.
Symptomer og funn
- Smerter ved vannlating
- Hyppig vannlating
- Økt vannlatingstrang
- Eventuelt smerter over symfysen, lavt i ryggen eller diffust i underlivet
- Makroskopisk hematuri er ikke uvanlig, og korrelerer ikke med sykdommens alvorsgrad
- Pasientfaktorer som kan øke risiko for alvorlig forløp av urinveisinfeksjon:
- Immunsuppresjon
- Nyre-/urinveisanomalier
- Alvorlig komorbiditet.
Supplerende undersøkelser
Urinstrimmelanalyse
- Tas ved typiske symptom på cystitt. Uspesifikke symptom eller illeluktende eller uklar urin er ikke alene indikasjon for å ta undersøkelsen.
- Kan ikke skille mellom cystitt og asymptomatisk bakteruri (se egen anbefaling), som er vanlig hos eldre.
- Tas av midtstrømsurin eller ren/steril engangskateterisering.
- Ved bakteriuri eller akutt cystitt viser urinstrimmel leukocytturi og eventuelt nitritt, ofte også proteinuri og hematuri.
- Positiv nitritt-test viser tilstedeværelse av gram-negative staver, men er lite sensitiv og utslag fordrer vanligvis at urinprøven er tatt minst 4 timer etter forrige vannlatning.
Bakteriologisk undersøkelse av urin – dyrkning og resistensbestemmelse
- Kan ikke skille mellom cystitt og asymptomatisk bakteriuri, som er vanlig hos eldre.
- Tas før oppstart av antibiotika samt ved terapisvikt eller residiv.
- For best sensitivitet tas urinprøven minst 4 timer etter sist vannlatning.
- Midtstrømsprøve ved fri urinstrøm gir minst bakteriell forurensning. Menn holder forhuden tilbake ved prøvetakning; kvinner holder labia fra hverandre.
- Kan også tas ved ren/steril engangskateterisering.
- Fordi de aktuelle midlene skilles ut i urinen, kan midler som ved resistensbestemmelse viser I (intermediær) likevel brukes ved behandling av nedre UVI.
Mikroskopi av urin er ikke nødvendig med mindre man mistenker pyelonefritt.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Behandlingsvarighet på kun tre dager forutsetter klinisk bedring.
- Nyrefunksjonen hos eldre er redusert og dette kan ha innvirkning på valg og dosering av antibiotika. Nitrofurantoin: Ved sterkt nedsatt nyrefunksjon (GFR < 40 ml/minutt) er utskillelsen så lav at virksomme urinkonsentrasjoner kan forekomme bare i unntakstilfeller.
- Kontroll av urinprøve tas ikke rutinemessig, kun ved behandlingssvikt.
Differensialdiagnoser
- Asymptomatisk bakteruri (se egen anbefaling)
- Steinsykdom i urinveiene
- Pyelonefritt (se egen anbefaling)
- Prostatitt (se egen anbefaling)
- Inkontinens
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Etiologi
Gramnegative tarmbakterier som Escherichia coli, Klebsiella og Proteus er vanligst, dernest enterokokker som er lavpatogene. Stafylokokker og Pseudomonas forekommer også (Rowe et al., 2013).
Nytte av annen behandling
To randomiserte placebokontrollerte forsøk har vist at vaginal østrogen kan ha forebyggende effekt på akutt cystitt hos postmenopausale kvinner (Perrotta et al., 2008).
Nytte av antibiotika
Cystitt er som regel en selvbegrensende sykdom, men kan være plagsom. Antibiotika er først og fremst indisert for å forkorte symptomvarighet. Risiko for progresjon til øvre urinveisinfeksjon er lav.
Valg av antibiotika
Det foreligger ikke gode, aktuelle data fra sykehjem. I 2012 var urinprøver fra 71 sykehjemspasienter inkludert i NORM-rapporten, gjennomgående var disse isolatene mer følsomme enn isolater fra sykehus sengepost, poliklinikk eller allmennpraksis (NORM/NORM-VET, 2019). Andel urinveisolater av E. coli som var resistente mot følgende midler var i 2019: ampicillin 35 %, trimetoprim 24 %, trimetoprim-sulfametoksazol 21 %, ciprofloksacin 8 %, mecillinam 4 % og nitrofurantoin 1 % (NORM/NORM-VET, 2019). En norsk studie viste høyere risiko for terapisvikt ved behandling av cystitt forårsaket av ESBL-produserende E. coli med pivmecillinam 200 mg x 3, men ved dosering med 400 mg x 3 var andel med terapisvikt like lav som ved ikke-ESBL-produserende bakterier (Bollestad et al., 2018). Ved påvisning av bakterie med ESBL-produksjon i urin anbefales derfor høyere dose enn hos øvrige.
Enterokokker har iboende resistens mot mecillinam. Nitrofurantoin gir lave konsentrasjoner i vev og er uvirksomme ved infeksjoner i øvre urinveier. Ciprofloksacin er resistensdrivende og forbeholdes tilfelles med resistens mot førstehåndsmidler.
Det anbefales kortere behandlingstid ved ukomplisert cystitt hos pasienter i sykehjem enn hos eldre pasienter utenfor institusjon, på grunn av muligheten for å observere det kliniske forløpet hos sykehjemsbeboere.
Referanser
