Eksaserbasjon av KOLS/kronisk bronkitt

16.06.2020Versjon 2.3Forfatter: Hasse Melbye og Durdica Kulosman

Antibiotikabehandling 

Målsetting/indikasjon:  Antibiotika bør først og fremst gis til pasienter med alvorlig KOLS og ved forverringer med purulens og/eller CRP-stigning.

 

Pasienter uten økt purulens har vanligvis ikke nytte av antibiotika. Dette gjelder mange pasienter med lett til moderat KOLS som får forverring i forbindelse med virusinfeksjon.

Antibiotika bør gis til pasienter med økt mengde purulent ekspektorat, spesielt til dårlige KOLS­pasienter med FEV1 omkring 1 liter eller mindre. Ved mistanke om pneumoni pga. vedvarende feber og/eller forhøyet CRP­ verdi, bør man forskrive antibiotika, likeså hos pasienter med kjent risiko for å pådra seg pneumonier:

Førstevalg:
Amoksicillin 500 mg x 3 i 7 dager

Andrevalg (og ved penicillinallergi):
Doksycyklin 100 mg x 1 i 7 dager (dobbel dose første dag) B

Ved hyppige infeksjoner bør man alternere mellom disse, og evt. trimetoprim­sulfametoksazol eller et makrolid.


Profylaktisk langtidsbehandling bør unngås.

Gravide og ammende:

Se eget kapittel om gravide og ammende.

Definisjon og etiologi 

Økt hoste, dyspne og ekspektorat hos pasienter med KOLS (kronisk obstruktiv lungesykdom) eller kronisk bronkitt. Kronisk bronkitt defineres som daglig hoste og ekspektorasjon i mer enn tre måneder per år i minst to år på rad. KOLS, påvist som ikke reversibel bronkial ­obstruksjon ved spirometri, foreligger ofte samtidig, men kan også finnes uten kronisk bronkitt. Dyspné er da det vesentligste symptomet. KOLS er en sekkediagnose og benyttes bl.a. for pasienter med emfysem og når astma er en medvirkende årsak. Noen får etter hvert bronkiektasier. Det arbeides med å inndele KOLS i flere fenotyper, og dette vil kunne bli retningsgivende for terapivalg, også ved eksaserbasjoner.

ICPC-koder: hhv R95 og R79

Mikroorganismer spiller en rolle ved de fleste eksaserbasjonene. Viral luftveisinfeksjon er ofte utløsende, og viral og bakteriell infeksjon i kombinasjon forekommer ikke sjelden ved alvorlig KOLS (FEV1 < 50% av forventet). Rene bakterielle infeksjoner, oftest med Haemophilus influenzae, pneumo­kokker, eller Moraxella catarrhalis, forekommer hos de med mest alvorlig KOLS. Disse bakteriene koloniserer gjerne de nedre luftveier også utenom eksaserbasjonene. Mycoplasma pneumoniae og Chlamydophila pneumoniae kan trolig også være etiologisk agens. Sigarettrøyking, luftforurensing, luft­veisirriterende gasser og røyk, pollen og andre allergener kan bidra til eksaserbasjoner. 

Symptomer og funn 

Økt hoste og større mengde ekspektorat, ofte mukopurulent og av og til blodtilblandet. Purulent ekspektorat med granulocytter ses både ved virale og bakterielle infeksjoner. Pasienten er ofte tungpusten og kan ha feber og nedsatt allmenntilstand. Ved stetoskopi høres pipelyder og ikke sjelden knatring basalt. Ved betydelig obstruksjon kan respirasjonslydene være svekket. Noen pasienter får CO2-retensjon og cyanose, mens andre hyperventilerer. 

Anthonisens kriterier 

Anthonisen studerte effekten av antibiotika ved kols­ eksaserbasjoner og delte pasientene inn i tre grupper, på grunnlag av følgende tre symptomer: økt dyspné, økt mengde ekspektorat og økt purulens.

 

Type 1: tre symptomer, type 2: to symptomer og type 3: ett symptom.

Type 1 hadde effekt av antibiotika i Anthoni­sens studie, mens type 3 ikke hadde effekt. Disse kriteri­ene er siden blitt brukt i retningslinjer for antibiotikabruk ved KOLS. To kriterier der økt purulens er ett av dem, anses nå som tilstrekkelig grunn for antibiotikabehandling.

Prøvetaking 

Pasienter med en mindre alvorlig eksaserbasjon, Anthonisen type 3, har som regel normal CRP-verdi, mens moderat forhøyet CRP-verdi er vanlig når det kan påvises bakterier i ekspektoratet. Ved utvikling av pneumoni ses ofte forhøyet antall hvite blodlegemer (LPK) med venstreforskyvning og en stigning i CRP-verdi til over 50 mg/ml i løpet av et par døgn. 

 

Nasopharynxprøve kan brukes til bakteriologisk undersøkelse ved hyppige eksaserbasjoner med henblikk på å kartlegge bakterienes antibiotikafølsomhet. 

Graden av bronkial obstruksjon bør bestemmes ved spir­ometri hos pasienter med mild eller moderat KOLS . (FEV1≥50% av forventet) Pulsoksymtri bør utføres hos de med alvorlig KOLS. Røntgenundersøkelse av thorax er aktuelt ved tvil om diagnosen.

Differensialdiagnoser 

  • Asthma bronchiale 
  • Pneumoni: oftere ensidige brystsmerter, asymmetriske lungefunn, nedsatt allmenntilstand med feber og forhøyet CRP-verdi
  • Tuberkulose: spesielt hos innvandrere og eldre 
  • Lungeemboli: ofte tegn på dyp venetrombose, manglende ekspektorasjon, men av og til blodig oppspytt 
  • Hjertesvikt: ikke mukopurulent ekspektorat

Annen behandling 

De fleste pasientene har bronkial obstruksjon, og behandling rettet mot denne er ofte det viktigste tiltaket. Inhalasjon med beta2-agonist eller ipratropiumbromid fører til bronkodilatasjon og bør gis. Dosen bør trappes opp dersom pasienten bruker slik medisin fra før. Dersom ikke tilstrekkelig effekt av høydose inhalasjonsbehandling, vil det ofte være god effekt av prednisolon 30 mg daglig i 7-10 dager. Pasientene må motiveres til røykestopp. 

 

Mukolytisk behandling benyttes, men det er ikke over­bevisende dokumentert at det har effekt. 

Husk influensa- og pneumokokkvaksine til denne pasientgruppen.

Forsiktighet/oppfølging 

Som ved akutt bronkitt er hovedproblemet at sykdommen kan utvikle seg til pneumoni. Dårlige pasienter krever tett oppfølging og eventuell innleggelse i sykehus. Betydelig fall i surstoffmetning målt ned pulsoksymetri kan indikere behov for innleggelse. Med andre pasienter bør det avtales kontroll for å avgjøre om de er blitt friske i løpet av 1-2 uker. 

Hos pasienter som også har hjertesvikt, kan en eksaserbasjon av kronisk bronkitt forverre tilstanden. Hos disse må man være liberal med antibiotikabehandling og eventuell inn­leggelse.

Tilleggsinformasjon og dokumentasjon 

 

Llor C, Moragas A, Hernández S et al. Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):716-23

 

 

Miravitlles M, Moragas A, Hernández S, Bayona C, Llor C. Is it possible to identify exacerbations of mild to moderate COPD that do not require antibiotic treatment? Chest. 2013 Nov;144(5):1571-7